BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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哮喘病史

据报告，哮喘患者中 ABPA 的总患病率为 1-2%，哮喘合并曲霉菌皮试阳性的患者中 ABPA 的总体患病率为 25-28%，皮质类固醇依赖性哮喘患者中 ABPA 的总体患病率为 7-14%。[1][8][9]

哮喘患者气道对烟曲霉菌的超敏反应被认为是 ABPA 的主要发病机制。

囊性纤维化 (CF) 病史

据报告，囊性纤维化患者中 ABPA 患病率为 2% 至 15%。[10]哮喘的临床表现和黏液栓形成与囊性纤维化跨膜传导调节因子 (CFTR) 基因功能受损有关。氯离子和/或钠和碳酸氢盐运输紊乱导致肺部出现粘稠分泌物，可捕获曲霉菌。[16]

CF 基因突变可能在发病机制中发挥的作用较小。研究证实 CFTR 蛋白中 CF 突变的杂合性与 ABPA 存在关联。[21]

在囊性纤维化患者中，过敏体质合并潜在受损的黏液清除功能和气道炎症似乎易于发生 ABPA。[23]

然而，由于过敏体质的原因，在未发生 ABPA 的囊性纤维化患者中均可发现对曲霉菌的特应性皮试反应和中心性支气管扩张症，[22][39] 推荐用于囊性纤维化患者中 ABPA 诊断的独立标准。[1][34]

青少年期和成年早期

在囊性纤维化患者中，ABPA 最常见于青少年，但是在任何大于 6 岁的囊性纤维化患者中应考虑该诊断。[23]囊性纤维化患者的平均年龄为 15.3 岁。[13]

在哮喘患者中，ABPA 最常发生于从青少年至 40 多岁年龄段期间。[12]

尽管罕见，但是在患有囊性纤维化的婴幼儿和哮喘老年患者中已有 ABPA 的报道。[40][41]

过敏性疾病史

大多数患者报告有其他过敏性疾病病史例如变应性鼻炎、变应性鼻结膜炎和特应性皮炎。[4]

咳嗽

ABPA 与既往诊断哮喘或进展至皮质类固醇依赖性哮喘相关。咳嗽是潜在的哮喘加重和气道高反应性的一种表现。[1][3][4][42][12][43]排痰性咳嗽加剧是伴有 ABPA 的囊性纤维化患者的一种常见症状。

黏液栓

ABPA 的急性炎症反应可能增加黏液产生。黏液通常是脓性的，可能形成黏液栓，可被咳出。

喘鸣

ABPA 与既往诊断哮喘或进展至皮质类固醇依赖性哮喘相关。喘鸣是潜在的哮喘加重和气道高反应性的一种表现，与过多黏液产生和黏液栓塞相关。[1][3][4][42][12][43]

其他诊断因素

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发热

ABPA 通常表现为发热，体温高达 38.5°C (101.3°F)。

胸膜炎性胸痛

ABPA 常见的临床表现，发生时通常伴有咳嗽和痰液生成增加。

罕见 查看所有

杵状指

通常仅见于慢性疾病晚期。

紫绀

通常仅见于慢性疾病晚期。

体重减轻

在囊性纤维化患者中，囊性纤维化 ABPA 加重有时可能与体重下降有关。

危险因素

强 查看所有

哮喘

ABPA 合并有 1% 至 2% 的持续性哮喘病例。[1]在曲霉菌皮试阳性哮喘患者中，ABPA 患病率在 25% 至 28% 之间。[26]

哮喘患者气道分泌的粘稠黏液中可检测出真菌孢子。在对烟曲霉菌敏感的特应性患者中，支气管中会发生超敏反应。粘稠黏液分泌或黏液栓难以从气道中排出，使得孢子生长。[12][20]

对这些真菌成分的炎症性免疫反应可能包括 Th2 淋巴细胞激活，在特定细胞因子（白介素 [IL]-10 和 -4）缺乏的情况下，促进 IgE 生成和嗜酸性粒细胞归巢。[12]

在临床上，这种炎症反应可加重哮喘症状，表现为咳嗽、喘鸣和黏液产生。胸部X线检查发现的侵润阴影可能来源于嗜酸性粒细胞浸润。CT 扫描发现，慢性气道损伤中可见中心性支气管扩张。[16]

囊性纤维化 (CF)

在囊性纤维化中，囊性纤维化跨膜传导调节因子 (CFTR) 潜在的基因突变导致气道上皮细胞中氯离子分泌减少和钠吸收增加。这种紊乱降低了黏膜纤毛清除作用，使得细菌和真菌成分驻留。[27]过敏体质的患者合并潜在的黏液清除功能受损和气道炎症的存在似乎易于发生 ABPA。[23]

过敏症

进入或定植于气道的烟曲霉菌充当变应原的角色，可引起淋巴细胞激活（Th2 细胞），刺激嗜酸性粒细胞生成。它们的相关产物（即嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、主要碱性蛋白）引起嗜酸性粒细胞炎症。

气道炎症导致黏液生成和黏液栓塞增加、气道上皮受损和支气管扩张发生。[20]

HLA-DR2- 和 HLA-DR5-阳性

这些 HLA 抗原与T 细胞对曲霉菌抗原的免疫应答增强相关。反之，HLA-DQ2 在非 ABPA 人群中较常见。[16]

ABPA 的发病机理是基于T 淋巴细胞对曲霉菌抗原的免疫反应。吞噬吸入或定植于支气管的曲霉菌的抗原呈递细胞通过主要组织相容性复合物 II 类分子将这些抗原呈递给 T 细胞。II 类 HLA 抗原 HLA-DR2 和 HLA-DR5 与对烟曲霉菌抗原 Asp f1 的 T 细胞应答相关。[28]

弱 查看所有

IL-10 启动子多态性

白介素 (IL)-10 与对曲霉菌的炎症反应相关。[29]推测它可介导对烟曲霉菌的 T 淋巴细胞免疫应答。

IL-10 生成受到 IL-10 基因启动子区域多态性调控。如果存在 1082G 等位基因，那么基因位置 1082 处的多态性则导致 IL-10 水平升高；如果存在 1080A 等位基因，则导致 IL-10 水平降低。

烟曲霉菌定植的患者中观察到血清 IL-10 水平较高，表明 IL-10 基因的启动子区域中多态性可能影响对烟曲霉菌的宿主反应，特别是在囊性纤维化患者中。[16][29]

表面活性蛋白多态性

表面活性蛋白 A (Sp-A) 是一种有助于宿主防御的肺蛋白。研究发现 ABPA 患者涉及等位基因 A1660G 的 Sp-A 基因的多态性。这种多态性使 ABPA 发生几率增加 4.8 倍。如果存在 A1660G 和 G1649C 两种等位基因，那么发病几率则会增加。这些 Sp-A 基因多态性可能是 ABPA 的一种宿主易感性因子。[30][31]

CFTR 基因

已证实，与支气管炎患者或正常人群相比较，出现 ABPA 但无囊性纤维化的患者，其囊性纤维化跨膜传导调节因子 (CFTR) 基因突变的发生率增高。[26]

CFTR 基因突变可能是囊性纤维化患者发生 ABPA 的一个危险因素。多达 15% 的囊性纤维化患者会出现 ABPA。[10]囊性纤维化中异常的黏液清除和黏液栓增进了曲霉菌孢子的捕获和在支气管气道的定植，由此促进曲霉菌菌丝体的生长。在具备遗传易感性的囊性纤维化合并哮喘的患者中，该过程可能刺激 Th2 细胞应答并随即介导 ABPA发生。[23][26]

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