BMJ Best Practice

治疗步骤

对 ABPA 的治疗应针对烟曲霉菌的超敏反应所致的炎症。及时诊断和治疗可以阻止进展到ABPA终末期。[1][12][32] 也应该积极治疗潜在的哮喘或囊性纤维化 (CF) 。应采取环境控制措施，以确保最大程度避免接触霉菌孢子。特定的治疗基于疾病分期， 其目的是防止肺功能进行性下降。

皮质类固醇

对 ABPA 的主要治疗方法是全身性皮质类固醇应用以抑制烟曲霉菌的炎症反应。支持这种疗法的证据大多来自纵向病例系列研究，这些研究已显示这种疗法可控制潜在哮喘和 ABPA 相关的急性发作。但是，尽管患者正在口服皮质类固醇，他们可能仍然出现哮喘发作。全身性皮质类固醇应用还可减少肺浸润。[18][51][52]

第 1 阶段：急性期

第 1 阶段疾病患者出现发热、咳嗽、咳痰增多、咯血或胸痛症状。检查发现浸润局限于肺上叶或中叶以及血清 IgE 水平显著升高。[42]

给予泼尼松龙 1-2 周，随后每隔一天给药，持续 6-8 周。应每 2 周尝试逐渐减少剂量。

在初始 6-8 周泼尼松龙疗法之后，应再次进行总血清 IgE 测定，随后每 8 周进行一次，持续 1 年。[1]与基线相比较，任何血清 IgE 水平升高幅度超过 100% 都提示哮喘发作。如果总血清 IgE 水平在 2 个月治疗期间内降幅未超过 35%，除考虑患者可能未遵医嘱服用口服皮质类固醇外，还应考虑其他诊断，例如感染。[53]胸部 X 线检查或 CT 扫描应在治疗 4-8 周后重复进行，以观察肺部浸润阴影变化。[1]

第 2 阶段：缓解期

该阶段涉及已使用口服泼尼松龙成功治疗急性 ABPA 或哮喘发作的患者。患者未出现症状或在停用皮质类固醇后哮喘控制持续超过 6 个月；胸部影像学检查未见到浸润阴影；血清 IgE 水平可能升高或正常。[42]

该期治疗着眼于潜在哮喘或囊性纤维化。在哮喘患者中，疗法可能包括吸入性皮质类固醇和/或长效 β受体 激动剂。在囊性纤维化患者中，疗法可能包括皮质类固醇和/或长效 β 受体激动剂以及黏液清除剂、抗生素、非甾体抗炎药和辅助吸氧。尽管吸入性皮质类固醇是哮喘患者气道炎症治疗的主要手段，但是关于它们对 ABPA 发作、复发的预防和肺功能维持的长期影响的文献仍有争议。[54][55] 未推荐使用全身性皮质类固醇的长期治疗，因为它未能预防新的浸润产生。[4]

第 3 阶段：加重期

可通过常规监测时发现总血清 IgE 较基线增加超过 100% 或者临床症状例如咳嗽、呼吸困难、咳痰增多和发热来诊断。[53]治疗与第 1 阶段急性期 ABPA 相同。

在哮喘患者中，给予泼尼松龙 1-2 周，随后每隔一天给药，持续 6-8 周。在囊性纤维化患者中，可给予较高的皮质类固醇起始剂量。应每 2 周尝试逐渐减少剂量。在初始 6-8 周皮质类固醇疗法之后，应再次进行总血清 IgE 测定，随后每8 周进行一次，持续 1 年。[1]

与基线相比较，任何总血清 IgE 水平升高幅度超过 100% 都提示哮喘发作。如果 IgE 水平在 2 月治疗期间内降幅未超过 35%，除考虑患者可能未遵医嘱规律服用口服皮质类固醇外，还应考虑其他诊断，例如感染。[53]胸部 X 线检查或 CT 扫描应在治疗 4-8 周后重复进行，以观察肺部浸润阴影变化。[1]

第 4 阶段：皮质类固醇依赖性哮喘

当患者无法戒断泼尼松龙而且未出现哮喘症状加重或未出现总血清 IgE 升高水平持续存在时，即诊断为该阶段。该阶段治疗包括口服皮质类固醇（通常 10-40 mg，每隔一天给药），长期用药。[1][9][12]

第 5 阶段：终末期纤维化

当患者无法戒断口服皮质类固醇以及存在阻塞性和局限性肺部病变时，即可诊断为该阶段。在临床上，患者有呼吸困难，出现紫绀，胸部影像学发现纤维化、大疱或空洞化病变。血清 IgE 可能正常。治疗为口服皮质类固醇（通常 10-40 mg，每隔一天给药），长期用药。[1][9][12]

抗真菌疗法

为辅助性治疗，而非首选治疗。当患者目前出现 ABPA（1-5 阶段中任何 1 期）并且正在接受口服皮质类固醇治疗时，抗真菌药物使用被认为可能减少皮质类固醇用量。尽管 ABPA 不是一种侵袭性真菌感染，但是清除真菌可能缓解由支气管中真菌超敏反应所致的疾病。[16]唑类抗真菌药（例如伊曲康唑、伏立康唑、酮康唑）是有效的抗烟曲霉菌药物。伊曲康唑使用最多，因为它与酮康唑相比较，其不良反应较少。关于使用伏立康唑治疗 ABPA 的数据很少。酮康唑可能导致重度肝损害和肾上腺皮质功能不全。2013 年 7 月，欧洲药品管理局人类药品委员会 (CHMP) 不建议使用口服酮康唑治疗真菌感染，因为治疗效果不再大于其带来的风险。因此，口服酮康唑可能在一些国家无法购买或限制销售。[56][57] 美国食品及药品管理局 (FDA) 建议，在危及生命的真菌感染而无法获得替代治疗或替代治疗无法耐受时以及当潜在治疗获益超过风险时才可口服酮康唑。伴有肝脏疾病的患者禁用酮康唑。如果使用，应在治疗前和治疗期间监测肝脏和肾上腺皮质功能。未在出现 ABPA 的囊性纤维化患者中开展随机对照抗真菌疗法研究。

联合使用全身性皮质类固醇和伊曲康唑时，可见显著肾上腺抑制，因为除了皮质类固醇可导致抑制外，伊曲康唑也可导致该效应。[58]其他限制抗真菌药物使用的因素为药物毒性/相互作用、费用和耐药性（广泛使用时可能变得更明显）。[1]

环境控制

应劝告患者避免去可能暴露于烟曲霉菌的区域。尽管环境中烟曲霉菌无所不在，但是在死亡和腐烂有机体例如堆肥中可见到烟曲霉菌含量特别高。应评估患者家中是否有潮湿和水浸渍损害，因为这可以促进包括曲霉菌在内的所有类型霉菌的生长。[1][59]

共存疾病

对伴随的变应性鼻炎、鼻窦炎和 GORD 的诊断和处理可能有利于改善哮喘控制。在哮喘控制欠佳，特别是有夜间症状的患者中，应考虑进行 GORD 的评价。治疗包括避免油腻饮食（特别是那些脂肪含量高的食物）、咖啡因和酒精；避免在睡前 3 小时内进食和饮水；抬高床头；应用降酸药物。然而，需要注意的是，一项随机对照试验发现，哮喘控制欠佳伴有最低程度或不伴有胃食管反流症状的患者使用埃索美拉唑（一种质子泵抑制剂）治疗未改善哮喘控制。[60]

应评估哮喘患者中的鼻炎或鼻窦炎症状或诊断，因为上呼吸道和下呼吸道之间的关联提示对上呼吸道的治疗将改善哮喘控制。对变应性鼻炎的治疗包括鼻内皮质类固醇、抗组胺疗法和可能的免疫疗法。对鼻窦炎的治疗包括鼻内皮质类固醇和抗生素。关于慢性鼻窦炎的患者中鼻窦手术对哮喘的影响，证据不充分。[61]

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