BMJ Best Practice

治疗步骤

外阴性别不明的新生儿初始管理是一种社会和临床紧急情况。本地团队在协调初步评估和检查、处理临床急症以及向家长提供支持方面发挥着关键作用。尽可能早期与更专业的多学科团队 (multidisciplinary team, MDT) 进行讨论十分重要。

对于外阴性别不明的新生儿的管理，应让儿科亚专业医师所组成的 MDT 参与其中，包括儿科内分泌医师、心理学家/精神科医师、遗传学家、泌尿科或普外科医师以及新生儿科医师。[15] 与患儿家属的持续沟通并为其提供支持非常重要，与初级医疗保健医师进行沟通也很重要。[16][23]

外阴性别不明新生儿的管理应遵循以下原则：[1][17][24][25]

  • 性别决定。应由专业的 DSD MDT 负责。应将患儿称为“婴儿”，而不是“男孩”或“女孩”。应建议其家属在决定性别之后再给患儿起名字。

  • 应尽可能在一家拥有对外阴性别不明新生儿有多学科评估能力的中心评估患儿。

  • 必须理解并尊重患儿父母的需求、背景、文化和期望。重要的是，在整个检查过程中，临床团队必须让患儿父母了解所有情况。定期进行清楚的沟通、传达最新情况也极为重要。

性别决定。

在决定性别时，专业 DSD MDT 必须考虑以下众多因素，包括：

  • 基础疾病诊断（如果已知）

  • 外生殖器的外观

  • 外科修复术的选择

  • 对激素替代治疗的需求

  • 未来生育能力的可能性

  • 文化及家庭的偏好

  • 暴露于高睾酮水平对大脑发育的影响

  • 未来的性功能潜力

  • 未来可能的性别认同。

性染色体 DSD

性腺发育不全

  • 根据生育可能性、男性化程度、基于激素检测推断的青春期性腺功能以及患性腺恶性肿瘤的风险来决定性别。

  • 若按女性抚养患儿，可能需要手术分隔尿道和阴道的开口。严重男性化的病例可能需要阴蒂缩小术。为避免青春期男性化以及消除性腺恶性肿瘤的风险，通常在青春期前行双侧性腺切除术。在青春期需要补充外源性雌激素，以维持青春期的发育。可能需要在青春期进行进一步的生殖器成形术。

  • 若按男性抚养患儿，通常需要手术矫正尿道下裂或阴茎下弯。如果性腺衰竭或之前进行过双侧性腺切除术，在青春期可能需要睾酮替代治疗。

45, X/46, XY 混合型性腺发育不全

  • 决定性别非常具有挑战性，因为表型是多变的。应该考虑的因素包括：未来的生育能力、生殖器的外观、阴茎大小、基于激素检测推测的青春期睾丸功能、性腺发育以及患恶性肿瘤风险（见上文性别决定章节）。在存在 Y 染色体成分的混合型性腺发育不全患者以及有腹内（未降）性腺的患者中，发生性腺恶性肿瘤的风险最高。

    • 对于被决定为男性的患者，若存在尿道下裂或阴茎下弯，可能需要进行手术矫正。患睾丸恶性肿瘤的风险增加。应对阴囊内的睾丸进行临床监测，如果有疑虑，可进行活检。若存在条索状卵巢，由于有癌变风险，应进行切除。如果有性腺衰竭，在青春期将需要睾酮替代治疗。对于按男性抚养的患者，应切除苗勒管结构。[1]

    • 对于被决定为女性的患者，则需要手术分隔尿道与阴道的开口。严重男性化的病例可能需要阴蒂缩小术。应早期行性腺切除术，以预防恶性肿瘤[26] 以及避免青春期男性化。为维持青春期的发育，在青春期需要补充雌激素。可能需要在青春期进行进一步的生殖器成形术。对有子宫的患者，一旦发生突破性出血，则需进行周期性的黄体酮治疗。

46, XX DSD

继发于 21 羟化酶缺乏症的先天性肾上腺皮质增生症 (CAH)[27]

  • 由于 CAH 患者的生育能力得到保留，这类患者通常被决定为女性性别。有时需要手术治疗。

  • 通常需要使用糖皮质激素（一般为氢化可的松）替代皮质醇。若有盐耗，则需要使用氟氢化可的松替代醛固酮，在出生后 1-2 年内还需要补充盐，然后停用。确诊后应尽早开始皮质类固醇治疗，并持续终生使用。

  • 可能需要分隔尿道和阴道的开口。严重男性化的病例可能需要阴蒂缩小术。可能需要在青春期进行进一步的生殖器成形术。最近，一些医疗中心选择不进行生殖器手术，直到患者达到一定年龄，能在充分知情情况下决定是否采取手术干预。

46,XY DSD

睾酮生物合成缺陷

  • 新生儿通常（但不总是）被决定为男性，这样有可能保留未来的生育能力。不过，关于性别决定、性腺切除和手术干预最佳策略的争论从未间断过。在做出最终决定之前，MDT 会考虑诸多因素。[28]

  • 肾上腺与睾丸均有缺陷的患者可能有糖皮质激素和/或盐皮质激素缺乏症。对于这些患者，确诊后应尽早开始糖皮质激素和/或盐皮质激素治疗，并持续终身。

  • 若存在尿道下裂或阴茎下弯，通常需要进行手术矫正。如果新生儿被决定为女性性别，可考虑行性腺切除术。

  • 在青春期可能需要睾酮替代治疗，尤其是在有性腺衰竭或男性化程度弱的证据时。

5 α-还原酶缺乏症

  • 5 α-还原酶缺乏症患者表型变化程度高，可以按女性，也可以按男性抚养。关于性别决定、性腺切除和手术干预最佳策略的争论从未间断过。在决定性别时，MDT 会与患儿父母进行讨论，并根据诊断时的年龄、男性化程度以及其他因素作出决定（见上文性别决定章节）。如果诊断较早，由于阴茎和阴囊有可能对外源性二氢睾酮产生反应，部分人倾向于按男性抚养。若存在尿道下裂或阴茎下弯，通常需进行手术矫正。

  • 如果按男性抚养，患者在青春期可能无需激素替代治疗，因为会自发出现进一步的男性化特征。5α-还原酶将外周组织（包括生殖器皮肤）中的睾酮转化为二氢睾酮，青春期开始后睾酮水平的升高可能足以诱发第二性征的发育，这将通过低水平表达的 5α-还原酶或者替代途径来实现。

  • 如果按女性抚养，需要考虑双侧性腺切除术。[28]

部分性雄激素不敏感

  • 有些患者被按男性抚养，但是一些严重的部分性雄激素不敏感患者，在青春期不会充分男性化，按女性抚养可能更合适。[28]

  • 若按男性抚养患儿，通常需要手术矫正尿道下裂或阴茎下弯。在青春期可能需要睾酮替代治疗，尤其在睾酮水平仍然低下时。对外源性睾酮的反应存在差异。

  • 如果按女性抚养，可能需要手术分隔尿道和阴道的开口。严重男性化的病例可能需要阴蒂缩小术。为了避免青春期进一步男性化，并且由于存在性腺发生癌变的风险（尤其当其位于阴囊外时），可考虑在青春期前进行双侧性腺切除术。如果性腺已被切除，在青春期需要补充外源性雌激素，以维持青春期的发育。可能需要在青春期进行进一步的生殖器成形术。切除性腺将意味着患者今后无法生育，因此应慎重考虑将性别决定为女性。

使用此内容应接受我们的免责声明。