BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在危险因素

在新生儿中，主要危险因素包括出生后第一周内起病、胎膜早破、早产、分娩期间产妇发热、绒毛膜羊膜炎、发生B族链球菌感染的孪生同胞、产妇年龄未满 20 岁以及产妇有大量定植（菌尿症）。至于晚发型感染，无产科并发症。

在婴儿和儿童中，主要危险因素包括晚期肾病、神经系统疾病、恶性肿瘤和免疫抑制。

在成人中，主要危险因素包括年龄超过 60 岁、黑人种族、居住在疗养院、妊娠、尿路感染、糖尿病、免疫抑制、晚期肾病/肝病、置入中心静脉导管、基础恶性肿瘤、神经系统疾病和留置中心静脉导管或皮肤完整性受损（例如糖尿病足部溃疡、褥疮）。

发热

与其他细菌感染一样，发热是常见的主诉症状，但是新生儿和老年患者经常无发热。

新生儿常常会出现体温不稳定，而不是发热。

脑膜炎的症状

包括头痛、畏光或者颈部疼痛或僵硬。

可能由脑膜炎症引起，可提示脑膜炎。

在未满 2 岁的儿童中，脑膜炎的症状经常不可见。

脑膜炎的体征

脑膜炎会引发癫痫发作，尤其是在新生儿中。

新生儿囟门膨胀表明出现颅内压升高和脑膜炎。

克尼格氏征阳性表明有脑膜炎症，提示存在脑膜炎。通过让患者仰卧，弯曲大腿以使其与躯干成直角，并伸直小腿。小腿因疼痛而无法完全伸直即被视为克尼格氏征阳性。

布鲁金斯基氏征阳性也表明出现脑膜炎症，并提示有脑膜炎。这可归因于腰骶神经根炎症。当颈部突然被动弯曲时，脑膜刺激会导致髋关节和膝关节无意识的屈曲。

在未满 2 岁的儿童中，脑膜炎的体征经常不可见。

脓毒症的症状

意识模糊。

脓毒症的体征

低血压、心动过速、毛细血管灌注不良或呼吸急促。

血管舒张和脱水会导致血管内压力下降。

肺炎的症状

咳嗽有痰、呼吸困难、呼吸急促、胸膜炎性胸痛或呼吸功增加。

肺炎的体征

发绀、鼻翼煽动、肋间或肋下凹陷、呼吸音减弱、听诊有湿啰音或胸膜摩擦音。

尿路感染的症状

排尿困难、尿频、尿急、血尿或背部/胁腹痛。

尿路感染的体征

耻骨上压痛或肋椎角压痛。

蜂窝织炎的症状

皮肤红斑、发热、不适、压痛或水肿。

蜂窝织炎的体征

边缘清晰分明的红斑凸起或边缘模糊不清的斑疹性红斑。

化脓性关节炎的症状

关节发红、肿胀或疼痛，或者关节活动度缩小。

化脓性关节炎的体征

关节发热、肿胀和压痛伴关节积液。

结膜炎的症状

有水样、黏液样或脓性分泌物，眼睛压痛或早晨眼睑粘在一起。

鼻窦炎的症状

流涕或面部疼痛。

鼻窦炎的体征

鼻黏膜红肿。

中耳炎的症状

耳痛。

中耳炎的体征

鼓膜膨胀或鼓膜炎。

子宫内膜炎的症状

下腹痛。

子宫内膜炎的体征

子宫压痛。

绒毛膜羊膜炎的体征

羊水异常、胎心过速和心率变异性减弱或子宫压痛。

羊水可能有恶臭或大量化脓。

其他诊断因素

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新生儿感染的非特异性体征

困倦、易激惹和食欲不振/饮食不佳、呼噜音、面色苍白、肌张力减退、呼吸频率升高和呼吸窘迫。

老年患者感染的非特异性体征

体温过低或意识模糊。

腹腔内感染的症状

腹痛、肠蠕动减少或者恶心或呕吐。

腹腔内感染的体征

腹部压痛僵硬、防卫征、反跳痛或肠鸣音减弱或消失。

妊娠中期流产或早产

B族链球菌感染孕妇可能会发生妊娠中期流产或早产。

危险因素

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0-7 日龄

80% 的儿童期 B 族链球菌感染发生在出生后最初 7 天内，在分娩期间或分娩前细菌暴露（包括吸入被污染的羊水）后发生。[23]

分娩期间产妇发热

定义为体温高于 38℃ (100℉)。

在患有早发型B族链球菌病的新生儿中，18%-48%病例的母亲有产时发热。[24][8]

产妇发热还可见于三分之一出生时无症状但随后出现脓毒症的足月新生儿病例。[25]

胎膜早破 (PROM)

使产妇更容易出现上行性子宫感染，是新生儿早发型感染的一种独立危险因素。[9][26]

感染风险随分娩前胎膜早破持续时间延长而增加。

有一项研究显示，胎膜早破时间超过 18 小时见于 13.8% 的早发型B族链球菌病病例，[8]另一项独立的研究显示，53% 的早发型 B 族链球菌病患儿的母亲胎膜早破时间超过 12 小时。[24]

如果分娩发动时 B族链球菌阳性或未知，推荐进行 B族链球菌预防性治疗，以降低上行性感染和新生儿发生早发型疾病的风险。[9]如果妊娠晚期阴道和直肠 B族链球菌培养筛查（产前的最佳筛查时间是 35-37 周）阴性，无论存在什么产时危险因素，均不推荐进行预防性治疗。[9]

既往有发生B族链球菌感染的婴儿

再次妊娠时出现早发型新生儿感染的风险更高，这可能是由于危险因素持续存在，例如阴道大量细菌定植和缺乏血清型特异性抗体。[9][27][8]

不需要进行GBS筛查，无论产妇细菌定植情况如何，都需在产时给予抗生素治疗。

产妇 B族链球菌定植

早发型B族链球菌感染的公认危险因素。

在B族链球菌定植产妇所生的婴儿中，大约 50% 会发生细菌定植，其中 1%-2% 的婴儿发生侵袭性感染。[5]

疾病风险与婴儿的细菌定植程度有关，而这与母体的定植严重程度直接相关。[28]

美国疾病预防控制中心 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 推荐在妊娠 35-37 周时进行阴道和直肠拭子的 B族链球菌培养，如果培养结果阳性，除羊膜完整且在分娩发动前就实施剖腹产的孕妇外，在产时予以抗生素治疗。[9]

既往妊娠时B族链球菌定植本身并不是本次生产时给予抗生素治疗的指征，因此除非有其他 B族链球菌预防性治疗的指征，否则不应给予产时抗生素治疗。[9]

妊娠期 B族链球菌菌尿症

是细菌严重定植的指标，因而增加了围产期传播和新生儿发生B族链球菌感染的风险。[4]

无论在妊娠早期、中期、晚期的哪一阶段出现 B族链球菌菌尿症，均推荐进行产时预防性抗生素治疗。[9][29]

早产（＜37 周）

早发型B族链球菌感染的公认危险因素，可见于 17%-38% 的病例。[24][26]

B族链球菌定植与早产本身有关。[30]

由于直到妊娠 34 周，母体的特异性保护性 IgG才会转移给胎儿，并在妊娠 37 周之后进一步增多，因此早产婴儿无法获得保护而免受感染。[15][16][23]

除非已知 B族链球菌状态是阴性，并且筛检是在分娩发动前 5 周内进行，否则需在产时给予预防性抗生素治疗。建议在分娩发动时进行筛查。应在分娩发动时进行预防性抗生素治疗，如果随后的筛查结果阴性或者未进入真正的分娩，则应停药。[9]

低出生体重（＜2500g）

早产的指标，与早发型疾病有关。[17][31]

足月时母体特异性 IgG 不足

母体特异性 IgG 可保护足月儿免患B族链球菌病。必须是针对分娩时荚膜血清型的特异性 IgG。[27][14][15][16]

感染风险与携带的抗体水平直接相关。例如，如果母体特异性 IgG 水平≥2 µg/mL，妊娠 34 周后生产的新生儿发生早发型感染的风险降低 75%，如果母体特异性 IgG 水平≥10 µg/mL，则妊娠 34 周后生产的新生儿发生早发型感染的风险降低 91%。[15]

患B族链球菌病的孪生同胞

风险可能为多因素的，包括暴露风险、母体定植状态、产科并发症、早产和存在母体特异性抗体。

尚不清楚确切的风险，但一项小样本研究显示 50% 的孪生同胞患有 B族链球菌病。[32]

应密切监测孪生同胞，以寻找疾病证据。一些专家建议对孪生同胞进行检查，然后无论是否存在症状，都进行经验性治疗。[32]

产妇年龄＜20 岁

与早发型和晚发型感染具有相关性。此相关性的原因不明。

绒毛膜羊膜炎

早发型新生儿感染的危险因素，因为增加了 B 族链球菌暴露的风险。

误吸羊水可导致呼吸道感染。

B族链球菌可能并非唯一的病原体，其他潜在致病微生物也可定植在阴道。

年龄＞60 岁

侵袭性疾病风险随年龄增长而增加，57%的非妊娠成人侵袭性感染者的年龄在 60 岁以上。[19]

一半以上由B族链球菌病导致的死亡见于 60 岁以上的患者，但其细菌定植率与育龄期女性近似。[33]

感染风险随年龄增长而增加的确切原因尚不完全清楚，可能是由于细胞介导的免疫力减弱。老年人的非特异性症状和迟钝的发热反应可能通过延误诊断促使死亡率升高。[33]

大多数老年人的侵袭性感染与其他可促使死亡率升高的共存疾病有相关性。[34]

妊娠

B族链球菌病的公认危险因素。

在美国，15%-40% 的孕妇被分离出 B族链球菌。[5]

糖尿病

所有人群侵袭性B族链球菌病的公认危险因素。

使发病率升高的原因包括：吞噬作用受损伴免疫反应迟钝，[26]，存在供 B族链球菌侵入的其他途径（例如外周血管病、足部溃疡和皮肤完整性受损），尿路感染的风险增加以及接受住院治疗和仪器检查的风险增加。

晚期肝病

此类人群的患病风险增加可能与免疫抑制和存在腹水有关。

基于人群的研究显示，大约 15%-35% 的B族链球菌感染病例与肝病有关。[19][20][35]

晚期肾病

此类人群的患病风险增加可能与免疫抑制、存在留置装置（例如中心静脉导管、腹膜透析管）、经常需要住院和存在其他危险因素（例如糖尿病、外周血管病）有关。

一项研究显示，在 1-14 岁儿童中，约 13% 的侵袭性感染与肾病有关。[2]

大约 14%-18%的非妊娠成人侵袭性感染与肾病相关。[19][35]

留置中心静脉导管

提供 B族链球菌侵入途径。

与医院感染密切相关。

泌尿系统疾病

提供 B族链球菌侵入途径，B族链球菌是已确认的尿路感染原因。

泌尿系统疾病会使患者易患尿路感染，见于 8%-30% 的非妊娠成人侵袭性感染病例。[19][20][36]

神经源性膀胱已被确定为社区获得性疾病的一个危险因素。

皮肤完整性受损或皮肤溃疡

例如糖尿病足部溃疡和褥疮。

提供 B族链球菌侵入途径，且往往与使B族链球菌病易于发生的其他基础疾病（例如糖尿病）有关。

一项基于人群的研究显示，褥疮性溃疡是非妊娠成人侵袭性疾病的一个危险因素。[20]

神经系统疾病

与 1-14 岁儿童所患的侵袭性疾病相关。[2]

也与非妊娠成人的感染相关。误吸或疑似误吸和随后出现的肺炎常见于本组患者。[20]

尚未研究该相关性的确切原因，但很可能是多因素的，包括误吸风险、医疗机构暴露和体内存在留置装置。

免疫抑制

与儿童和成人所患的侵袭性疾病具有相关性。[2]

见于 23% 的 1-14 岁侵袭性感染患儿。[2]

尚未描述免疫抑制性疾病的确切类型。

疗养院常住者

疗养院常住者的发病率高于同龄的老年社区居民。[37]

发病率较高的原因尚不得知，但很可能与疗养院常住者的诱发性疾病负担增加有关，并还可能存在疗养院内传播。[37]

黑种人或西班牙裔

在美国进行的大多数研究表明，所有年龄组黑人的发病率均较高，黑人的侵袭性疾病发病率为 12.8/100,000人，而白人的侵袭性疾病发病率为 6.5/100,000人，其他种族的侵袭性疾病发病率为 5.1/100,000人。[2]

发病率较高的确切原因尚不得知，但可能至少部分反映了社会经济状况。

在成人和早发型B族链球菌病方面，黑人的发病率大约是白人的两倍。[19][24]

一项研究显示，西班牙裔婴儿的早发型新生儿疾病发生风险较高。[31]

恶性肿瘤

与非妊娠成人和儿童的B族链球菌病具有相关性。[2]

恶性肿瘤类型因研究不同而有差异，该差异可能与病例组合有关。

与恶性肿瘤有关的相对危险度随年龄的增长而下降，而对照人群的发病率随年龄的增长而升高。[19]

有一项研究显示，乳腺癌通常与B族链球菌病具有相关性，而不是与恶性疾病具有相关性。[20]

尚未进行相关性的确切原因研究，但很可能是多因素的，包括误吸风险、医疗机构暴露和体内存在留置装置。

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初产

与晚发型感染有关。存在该相关性的原因不明。

产科操作

与早发型感染有关。

理论上，如果母体有细菌定植，产科干预可促进上行性感染，一些病例支持此机制（例如头皮B族链球菌脓肿监测）。[19]然而，尚未进行任何随机对照试验来比较有产科干预与无产科干预的差别，并且支持此相关性的证据缺乏说服力。

难以将产科操作相关性风险与产程延长和/或复杂分娩相关性风险分开，但是存在以下理论危险：不干预可能会延长产程，从而增加感染危险。

存在导尿管

提供 B族链球菌侵入途径。

见于 15.7% 的非妊娠成人侵袭性感染疾病例，但是多变量分析未显示两者存在密切相关性。[35]

HIV 感染

在某些研究中被确定为患病危险因素，但是其他研究没有将其确定为患病危险因素，这可能反映了研究人群的病例组合差异。[19][35]

高效抗逆转录病毒疗法 (highly active antiretroviral therapy, HAART) 的应用可能已经降低与 HIV 相关疾病的风险。

创伤

提供 B族链球菌侵入途径。

在南非进行的关于非妊娠成人侵袭性感染的人群研究显示其与疾病密切相关：25% 的患者有创伤病史，其中 60% 的患者出现穿通伤；60% 与创伤相关的感染为医院获得性。[38]该研究的患者平均年龄（即 45.6 岁）低于大多数其他研究，疾病与创伤的相关性可能反映了发展中国家的疾病流行病学差异。

哮喘

与儿童的侵袭性感染相关。[2]见于 13% 的 1-14 岁侵袭性感染儿童。[2]尚未研究存在此相关性的原因。

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