BMJ Best Practice

额颞叶痴呆

诊断步骤

采集完整的社交史和进行体格检查是进行 FTD 诊断的首个步骤。当全科医生怀疑 70 岁以下的成人患有 FTD 时，或者当有痴呆家族史时，应将患者转诊至记忆评估专科医师处或服务机构，进行全面评估。[33]

病史

在患者发病前，应从一位熟悉患者的第三方处独立获取患者的个人史与家族史，以说明气质、特征、态度及习惯的持久性方面。但是，在有头部损伤/酒精滥用及暴力或非暴力轻型犯罪的男性中，FTD诊断尤为困难。

发病时常见特征为：

人格、社会行为及习惯粗化的隐匿性发作
言语流畅性或理解能力的逐步渐进性丧失
进行性自我忽视及抛弃工作、活动与社会接触。

同时还有必要确定症状年表。在FTD中，人格、语言、习惯及活动改变通常先于记忆损伤、定向障碍及失用症的产生。 FTD还可能有摔倒及震颤麻痹等症状。这些特征表明FTD伴震颤麻痹、皮质基底核退化及进行性核上麻痹。 FTD还与肌肉萎缩及无力有关，提示ALS。医师还应询问指示心理障碍症状（如，反复躁狂或抑郁）的既往发作情况。这些发作可指向原发性精神障碍而非FTD。应激强迫不太可能因FTD产生，因为FTD中的强迫通常与情绪应激无关。

还应（通过询问相关信息，如热耐受不良、进食过度却体重下降、胆小及心悸）探究诸如甲状腺机能亢进等病症的可能性，因为甲状腺机能亢进的特征（如易怒、不安、进食增多[伴饱足感下降]与注意力分散）会产生与FTD相似的表征。

最后，对障碍类型的详细记录构成了治疗计划的基础。障碍包括定向障碍、沟通受损、无法自理及社会化、大小便失禁及无穿衣能力。

查体

FTD 患者发病时可能无神经异常或认知障碍。部分患者在发病时存在轻微的运动体征和/或执行认知障碍。表明随着疾病发展过程而出现额叶功能异常的细微体征，包括一种或多种眉间与口鼻的特征，以及出现吮吸、搜寻或抓握反射等行为。但是许多患者表征为震颤麻痹，伴有一些静息震颤、发音过弱、动作减缓、面部表情范围缩小、弯腰体态及步态不稳的组合。若存在ALS，则其特征为进行性脊髓或延髓肌肉不对称性无力，可能伴有咽无力。

认知检查

认知测试表现可记录于初始评估及之后约6个月的间隔时间。下述情况并不罕见，即在出现症状1年内认知测试评分仍在未受损范围，并且在3至4年时间内该评分稳定下降，直到患者的评分变得不可测量。简易智能精神状态检查量表 (MMSE) 仍是使用最广泛（最好理解）的简单认知测试工具，包含定向、识记、言语记忆、理解及视觉空间能力检查等部分。每部分的评分应单独记录。或者，也可以使用蒙特利尔认知评估量表 (MOCA) 来评估认知能力随时间推移的下降情况。[34] 认知功能下降具有预后价值；而当先前的下降率被可靠地记录下来时时，这一下降率可作为将来认知下降率的一个良好指征。情绪处理不良在所有3种FTD亚型中均可检测到，并是行为异常FTD与语义性痴呆的一种重要临床特征。[35] 情绪反应通常会混淆认知测试的解释，因此需要仔细的纵向评估以支持诊断。

当临床史不全或不令人满意，或者依据既往史不能明确确定认知障碍或鉴别 FTD 与阿尔茨海默病等其他痴呆形式时，额叶功能评定量表有帮助作用。这是一项可在 10 分钟内进行的床边测试。其包含 6 个亚功能得分：[36]

概念化和抽象推理（相似性测试）
思维灵活性（语言流畅度测试）
运动规划和执行控制活动（Luria 运动序列）
抗干扰（冲突性指令）
抑制性控制（做/不做试验）
环境自主权（理解行为）。

如果诊断仍不确定，正式的成套测试会有所帮助。这些成套测试由专科医生和神经精神科医生进行，通过记录认知执行和/或言语方面缺陷显著情况以及记忆、定向及行为的相对保留来帮助诊断。神经行为量表在鉴别其他痴呆形式方面同样可用。[37]

FTD病程在很大程度上不同于其他大多数痴呆亚型，因为记忆问题在早期阶段并不严重。大多数痴呆量表偏向于检查阿尔兹海默病的恶化。额颞叶评估量表 (FRS) 专为 FTD 制定，可以识别 12 个月期间的功能退化。[38] 痴呆严重性程度通过FRS估计的准确性要高于常规痴呆评定量表估计的准确性。

实验室评估

在就诊时进行以排除其他疾病的常规筛查测试包括下述内容：

全血细胞计数 (FBC）
红细胞沉降率
C 反应蛋白 (CRP)
促甲状腺激素
游离T4
血生化
肾功能
肝功能测试
血清维生素 B12 水平
血清叶酸水平
梅毒血清学检测
莱姆病的血清学检测（酶联免疫吸附测定）
人免疫缺陷病毒 (HIV) 的血清学检测。

血液、血清及生物化学测试结果通常为正常。脑脊液检测尚无诊断价值，但在某些病例中，神经微丝轻链蛋白水平显著升高可能对诊断有帮助。[39]

脑部成像

要取得最佳结果，应通过三级转诊至该领域的专科医师，他们会根据地方可获得性、无可获得治疗情况下的成本效益比及是否FTD诊断可被替换为遗传性诊断来选择脑检查技术。

一般情况下，脑结构性成像（计算机体层成像 [CT] 或磁共振成像 [MRI]）和功能性成像（正电子发射计算机断层显像 [PET] 或单光子发射计算机断层成像）可有助于显示主要累及额叶和（或）颞叶的特征性区域性萎缩，通常表现为左右不对称。[40] 在任何怀疑该诊断的情况下，应进行 CT 或 MRI（首选 MRI）检查。如果检查结果正常或不明确，则可使用18F-脱氧葡萄糖 PET (fluorodeoxyglucose-PET, FDG-PET) 进行检测。[41]FDG-PET 成像也适用于进行性痴呆和轻度认知功能障碍患者神经退行性变的评估。[42]

对成人神经元网络和特定亚区域网络“中心”的精细结构的研究可能会提供常见痴呆（包括 FTD）鉴别诊断的规范性基准。[43] 广义上讲，在 FTD 中，白质的破坏比灰质的损害更为严重。[44]

基因检测

在常规临床遗传学检测项目中通常不包含用于确定FTD已知相关突变的基因检测项目。临床情况极少直接明确；痴呆亚型的临床诊断通常为暂时性，且无针对受影响家庭成员的神经病理学信息。尽管遗传测试极少用于诊断目的，若进行这一工作，临床基因团队要求具备足够的实验室资源以区分不同的痴呆亚型。[45]

目前尚无早发型痴呆（包括FTD）的完整分子机制分类系统，但人们对其仍有强烈的研究兴趣。在具备临床基因服务，且能够为受影响家庭提供教育及心理支持的情况下，应考虑进行遗传测试。

如果检测结果有助于妊娠方面的决策，那么应进行遗传测试（针对MAPT、PGRN）。否则，该检测通常适用于具有3代常染色体显性遗传家谱的患者。[46] 家族史不足3代但有强烈证据提示家族遗传的情况下，进行该检测同样合理。[25]

脑组织检查

神经病理检查是明确诊断的标准。样本可通过脑部活检获取，但是通常不建议。因此，通常在患者死后进行病理学确诊，在确定家族性痴呆时特别有价值。

神经病理学诊断以证实标准为基础。[28][47] 医生在大体检查时发现，局部萎缩主要累及额叶和（或）颞叶。显微镜检查发现，大多数 FTD（据估计超过 90%）可被分类为 tau 病变或 TDP-43 蛋白病变。其他病变较为罕见。[6]

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