BMJ Best Practice

治疗步骤

HELLP 综合征是一种严重疾病，以其进展性，以及时有迅速的孕妇和胎儿情况恶化为特征。需要有经验人员严密按照规范的方法处理。包括麻醉医生、母胎医学专科医生、重症监护专科医生和新生儿专科医生的团队合作是关键所在。[46]

采用马丁／密西西比分类有利于处理孕产妇重症和评估其风险：[2][3][4]

  • I 级，重度血小板减少症：0 至 ≤50,000/mm³，乳酸脱氢酶 (LDH) ≥600 IU/L，天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 和/或丙氨酸氨基转移酶 (ALT) ≥70 IU/L（母体重症病率：40% 至 60%）

  • II 级，中度血小板减少症：>50,000 至 ≤100,000/mm³，LDH ≥600 IU/L， AST 和/或 ALT ≥70 IU/L（母体重症病率：20% 至 40%）

  • III 级：轻度血小板减少症：>100,000 至 ≤150,000/mm³，LDH ≥600 IU/L，AST ≥40 IU/L（母体重症病率：20%）

规范处理

推荐的处理是基于 2012 年密西西比病例系列研究报道，其中，从 1994 年起，将近 400 例患者接受硫酸镁静脉给药和地塞米松静脉给药治疗。[18][32][33][47] 近年来，强化抗高血压治疗已用于减少重度收缩期高血压及其卒中风险（中枢神经系统出血是 HELLP 综合征患者最常见的死因）。[32][33][48][49] 最近对 190 例患者研究报告显示，早期采取这种联合干预措施，可抑制 HELLP 综合征的疾病进展和严重程度。[33]

治疗目标是：

  • 阻止、逆转、缩短疾病进展和住院时间

  • 防止疾病发展到第 1 类 HELLP 综合征

  • 预防新发孕产妇严重病症，预防孕产妇死亡

  • 降低围产期患病率和死亡率

  • 及时计划、正确安排分娩场所，使孕产妇和新生儿能够获得最大程度的重症监护。

对所有疑似 HELLP 综合征的病例，应当立即开始预防癫痫发作并控制高血压。实验室检查（全血细胞计数、肝脏转氨酶、乳酸脱氢酶 [LDH]、凝血酶原时间/部分凝血活酶时间）应每 6 至 12 小时重复一次。体液平衡应当进行逐小时监测，需特别注意尿量减少或无尿。必须持续进行胎儿监护。

一旦获得实验室检测结果并且明确诊断，应当基于对孕妇状况的稳定性和胎儿状况的安全性全面评估制定处理策略。剖宫产实施适用于常规产科适应证，对于孕龄＜30 至 32 周未临产者，可以考虑剖宫产。[18][50][51]

皮质类固醇疗法

治疗以地塞米松为主。[18][52] 地塞米松静脉给药，直到分娩，起初应用于：

  • 第 1 类或第 2 类 HELLP 综合征患者，无论孕龄如何；或

  • 第 3 类／部分性-不完全 HELLP 综合征患者，无论孕龄如何，并且还患有子痫、严重上腹痛、重度高血压或任何器官系统的严重病症。[33]

这一措施应用在产前和／或产后首次发现的病例。分娩后，如果有证据表明疾病的实验室和临床参数改善，则降低地塞米松剂量，至少给药 2 次，然后停药。孕龄＜34 周并且未分娩的患者，最好延迟分娩至少24 至 48 小时，以便使胎儿得到最大获益；孕龄＞34 周的患者，通常在首次给药后 8 至 12 小时启动分娩，以便实现孕妇获益最大化，减少输注血小板的需求，增加区域麻醉的可能性，降低出血风险。

地塞米松静脉给药治疗后，可立即（在最初 12 个小时内）观察到实验室参数改善。其他预期结果是：发展到第 1 类的 HELLP 综合征减少、抗高血压治疗需求减少、输血减少、启动治疗后新发孕产妇重症发生率减低、延长诊断到分娩的时间，从而使得阴道分娩和区域麻醉成为可能、产后恢复时间缩短并且住院时间短于预期。正在开展另一项前瞻性试验，目的是探索推迟地塞米松治疗至诊断为产后 HELLP 综合征时的价值。[53]

癫痫发作的预防

即使还没有完成实验室检测，如果做出疑似诊断，就应当开始持续输注硫酸镁作为预防措施，因为癫痫发作的风险为 10% 至 33%。[33][54] 分娩后，应当继续输注 24 小时。尿量少（连续 4 小时排尿量＜25 mL/小时）的患者，必须降低剂量，4 小时后应检查这些患者的血镁水平。如果血镁水平＞9 mg/dL，必须停止输注，2 小时后复查血镁水平。当血镁水平＜8 mg/dL 时，可继续以较慢速度输注。对于存在肾损害或急性急性肾损伤的患者，可单剂快速大量静脉给予硫酸镁，而无需持续输注。需对这些患者进行血镁水平的监测，以确定可安全进行预处理的时机。

如果禁忌使用硫酸镁的女性出现全面性强直-阵挛发作/子痫，则需立即使用抗惊厥药进行治疗。还没有临床试验表明此种情况下的最佳药物选择，需咨询相关专家。

高血压控制

应当每 15 分钟监测血压，如果达到重度水平（≥160/105 mmHg，平均动脉压 120 mmHg），需要立即降压。[48]

不需要降到正常范围，而是必须降到能够预防或限制终末器官损害的水平。收缩压为 160-170 mmHg，在其他产科情况下尚可以接受，但如果合并血小板减少症，则存在危险。目的是将收缩压降到＜160 mmHg，而不是＜130-140 mmHg。血压显著、突然降低，可能导致胎儿窘迫和关键区域灌注不足，例如孕妇脑部和心脏。推荐美国妇产科学院 (ACOG) 等机构发布的指南。[55]

普遍推荐拉贝洛尔用于该适应证。[8][55][56][57] 可以通过持续输注方式给药，但更经常使用静脉推注给药。拉贝洛尔禁用于哮喘或原先患有心脏病的患者，尤其是心功能降低的患者。这些患者可以使用尼卡地平。[54]

肼屈嗪是另一个选择，尤其是禁用拉贝洛尔或其无效时。使用肼屈嗪急救治疗，最大问题是调节过度的低血压事件。这种并发症无法预测，并不一定与剂量相关，可能长时间存在 尽管肼屈嗪与拉贝洛尔一样有效，但是孕产妇和围产结局却欠理想。[57]

剖宫产

如果需要尽快手术而地塞米松尚未起效，手术期间可能出现广泛渗血，可能需要输注血小板。接受该推荐方案治疗的患者，腹部和子宫切口的选择以及缝合技术一般与常规方法并无不同。若患者在手术或分娩时的血小板计数 ≤40,000/mm³，则其在分娩后更易发生出血。[18]

出血问题的处理

在出血、大量输血（输注≥10 个单位的库存红细胞）或手术干预的情况中，若血小板计数<25 × 10⁹/L (<25,000/μL) 或<30 × 10⁹/L (<30,000/μL)，则需输注血小板。输注血小板的作用仅是暂时的，由于其会迅速耗竭。一个单位的血小板应可将血小板计数升高 5000。[58] 如果 Rh 阴性女性无法获得血型特异性血小板，则必须输注 Rho D 免疫球蛋白。

若纤维蛋白原水平<2.94 μmol/L (<100 mg/dL)，则需要补充纤维蛋白原。如要使血清纤维蛋白原水平增加 25 mg，必须给予 1g 外源性纤维蛋白原。1 个单位的新鲜冰冻血浆或 6 个单位的冷沉淀物可提供该数量的纤维蛋白原。当担心容量超负荷时，首选给予冷沉淀物。

HELLP 综合征患者血小板减少症的程度对局部麻醉有重要意义。由于存在硬膜外血肿的风险，对于血小板计数<80 × 10⁹/L (<80,000/μL)（尤其是<50 × 10⁹/L [<50,000/μL]）的患者，禁忌行局部麻醉。在临产或分娩期间，可经静脉给予麻醉药作为替代镇痛方法。由于存在血肿形成的风险，应当避免会阴部或宫颈旁神经阻滞。对于剖宫产患者，若不适合局部麻醉，需进行全身麻醉。

HELLP 综合征患者对低血细胞容积的耐受差，如果血细胞容积≤25%，可能需要输血。可在分娩前进行输血。

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