BMJ Best Practice

诊断步骤

表现有呼吸道症状的所有患者均应记录工作和环境史。因为许多肺毒素在暴露结束后多年才开始发挥作用，应获得终生暴露史。特别是间质性疾病或慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者。通常特征性 X 光检查变化结合工作接触史即足以做出诊断。在确认铍相关疾病时或出现非常规表现时，应进行支气管镜检查加活组织检查和灌洗。肺功能检查对鉴定严重程度和确定药物治疗很有帮助。

病史

诊断矽肺病、煤工尘肺或慢性铍肺的第一步是获得二氧化硅、煤或铍的暴露史。二氧化硅或煤的暴露通常都发生在出现症状前 20 年或更久以前。急性矽肺病很罕见，但可能在重度暴露后的数周至数月内发病。急进型矽肺病在临床上看起来与慢性矽肺病一样，但在重度暴露后 10 年内发病。煤工尘肺不会出现这种急性表现。铍盐的重度暴露会引发急性肺炎（急性铍中毒），并可能发展成慢性铍肺，但在目前控制良好的工作条件下，应该不会出现急性表现。

应该获取终生职业暴露史，包括先前和当前的职业史。通常可根据患者从事的工作类型确定暴露史。下面是可能会暴露于二氧化硅、煤或铍的一些职业举实。

  • 二氧化硅：采矿、建筑施工、或铸造厂工作。

  • 煤：地下煤炭开采。

  • 铍：矿加工、高温陶瓷相关的工作、或核弹制造。

询问吸烟史很重要。吸烟会导致矽肺病和煤工尘肺风险增加。暴露后慢性铍肺的一个危险因素是存在遗传多态性，其中氨基酸-谷氨酸位于 HLA-DP1 β链第 69 号位置。当患者首次就诊时，可能并不知道是否存在此多态性。可以对此多态性进行测定，以确定哪些人存在铍敏感和/或发生慢性铍肺的风险更高。然而，由于其敏感性和特异性较低，这种检测在临床上的用途很有限。

表现特征

显著疾病患者会出现呼吸短促、咳嗽、胸闷和/或哮鸣的症状。较为不显著的疾病则不会出现呼吸道症状。在这些病例中，可通过常规胸部 X 线检查 (CXR) 检测此疾病。从事铍相关工作的人可能无症状，就诊时需要进行铍淋巴细胞增殖试验 (beryllium lymphocyte proliferation test, BeLPT)。

当患者出现二氧化硅暴露的并发症肺结核 (TB) 时，其最初表现可能是咯血、盗汗和发热。患者的表现可能较少出现非呼吸道症状，例如硬皮病或类风湿关节炎症状（二氧化硅或煤尘暴露的不常见并发症）。

大多数情况下，其症状都呈慢性发展。不过在罕见情况下，暴露者表现为急性疾病。急性继发性肺泡蛋白沉积症（急性矽肺病）与慢性矽肺病的症状相同，只是它的发展速度更快。铍中毒的急性形式可能表现为肺炎，伴有急性哮鸣、胸闷和呼吸短促。

查体

疾病早期查体发现通常都正常。查体并没有尘肺特异性发现。在曾暴露于二氧化硅和煤且发展成慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 的工人，可能会听到呼气延长和哮鸣。急性铍中毒患者胸部检查时还可能出现泛发的喘鸣。慢性铍肺患者可能听到湿啰音。若存在进行性大块纤维化，在胸部叩诊时可能会发现浊音区。与其他呼吸道疾病一样，随着疾病进展，患者可能会出现紫绀、桶状胸并有体重减轻现象。当病情严重程度加重时，可能会出现杵状指和杵状趾。如果二氧化硅或煤暴露后出现罕见并发症（例如：肾衰、类风湿关节炎和硬皮病），则可能出现诸如高血压、水肿、皮肤变化、关节肿胀、压痛或畸形等非呼吸道体征。

检查

对于疑似暴露于二氧化硅、煤或铍的患者，胸部 X 射线检查作为最初的筛查试验。在患者出现呼吸短促时，也应首先进行胸部 X 射线检查。胸部 X 线检查发现圆形阴影最先出现于上叶时，是矽肺病和煤工尘肺患者的特征性体征。[14][15]胸部 X 射线显示，与单纯性矽肺病或煤工尘肺相一致的变化[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 X 射线显示，与单纯性矽肺病或煤工尘肺相一致的变化源自密歇根州立大学 Kenneth D. Rosenman 的个人收集 [Citation ends].肺门区淋巴结周围出现薄层钙化（“蛋壳钙化”）并不常见，但其对矽肺病具有特异性。线性间质变化最初见于上叶，这是慢性铍肺患者的 X 光检查中的特征性发现。慢性铍肺的胸部 X 线检查[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 慢性铍肺的胸部 X 线检查源自密歇根州立大学 Kenneth D. Rosenman 的个人收集 [Citation ends].

对于具有如下表现的所有患者，均应进行肺功能检查（肺量测定法、肺容量和肺弥散功能）：

  • 影像学改变

  • 明显的二氧化硅、煤或铍暴露

  • 呼吸短促症状。

肺功能可能正常，也可能不正常，这取决于疾病的严重性。[16]可能存在限制性疾病模式，并在肺量测定中会有如下指示性发现：[14]

  • 用力肺活量 (forced vital capacity, FVC) 降低，呼气第一秒用力呼气量 (forced expiratory volume in the first second of expiration, FEV1) 与 FVC 的比值正常

  • 肺活量和肺总量降低

  • 肺弥散功能降低。

患有矽肺病或煤工尘肺的患者通常会出现阻塞性改变，存在 FEV1 降低以及空气残余滞留量增加。[11][12][17][18]在有矿尘暴露和吸烟史的患者中，阻塞性改变的风险增高。[12][17][19]氧饱和度和动脉血气分析 (arterial blood gas, ABG) 可进一步确定受损程度。休息时及运动后的氧饱和度还可用于确定患者是否需要持续氧疗，并且适用于肺功能检查和/或 X 线摄影检查中存在改变的患者。

在鉴别间质纤维化方面，高分辨率胸部 CT (High-resolution CT, HRCT) 扫描比胸部 X 射线更为灵敏。对于从单纯的矽肺病或煤工尘肺进展到进行性大块纤维化的检测也更为灵敏。[19]如果患者出现呼吸短促，而胸部 X 线检查或者肺功能检查不能解释时，则应该使用高分辨率 CT 扫描。还可使用高分辨率 CT 扫描进一步确定器质性疾病的范围。因为费用问题，如果胸部 X 射线检查和肺功能检查都正常，则往往不对无症状者进行高分辨率 CT 扫描。

支气管镜活组织检查提供的组织通常不足，不能排除矽肺病或煤工尘肺。在这两类尘肺中，该检查仅限于评估癌症或其他可疑临床疾病。相比之下，带活组织检查和灌洗的支气管内窥镜检查可用作确诊慢性铍肺的常规检查。

铍淋巴细胞增殖试验 (beryllium lymphocyte proliferation test, BeLPT) 对铍敏感化的诊断具有高度敏感性和特异性。此试验是慢性铍肺诊断的很重要组成部分。通常先用血液样本进行，之后重复检测确认。用 BeLPT 对支气管灌洗液进行测试，血液检测阴性时本试验有可能提供阳性结果。[10]

诊断很少需要开胸肺活组织检查。其使用仅限于疑似癌症或不存在疑似矿尘暴露史时。当在矽肺病患者进行此检查时，可见矽肺结节。在二氧化硅颗粒的中央集合区周围有同心、叠层的透明胶原蛋白。使用极化光识别双折射的二氧化硅颗粒。当矽肺病中有进行性大块纤维化时，开胸肺活组织检查可见大块的致密、透明样化的结缔组织，其中二氧化硅含量极少、少量的炭末沉着色素、极少量的细胞浸润以及可忽略不计的血管形成。急性矽肺病患者开胸肺活组织检查可发现，肺泡充满基本由磷脂或被 PAS 试剂染色的表面活性剂组成的蛋白质类物质。

煤工尘肺活组织检查外观包括与呼吸性细支气管相关的局灶性和不连续改变，其中聚集有被吞噬的颗粒。还有少量网状纤维结构形成。由于严重着色区域周围呼吸性细支气管扩张，因此同时存在局灶性肺气肿。伴进行性大块纤维化的煤工尘肺会导致强烈的碳色素沉着、密集纤维化、血管闭塞性动脉内膜炎以及大面积坏死。某些进展性煤炭工人尘肺病例已经发生弥漫性间质纤维化，并伴慢性炎症、局灶性肺泡蛋白沉积，且偏振光显微镜检查显示大量二氧化硅。[20]慢性铍肺开胸肺活组织检查显示有肉芽肿，其中心由上皮样细胞组成。其外观类似于结节病肉芽肿。

矽肺病患者均应行 TB 检测。[21]包括皮肤或血液检查。如果检测阳性或者如果患者有发热、不适和咯血等全身症状，则需要痰涂片检测和培养 TB 和非典型分枝杆菌检测。在 HIV 感染高度流行的采矿业工作人员中，活动性 TB 的风险甚至更高。[22]

使用此内容应接受我们的免责声明。