治疗流程
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所有患者在接受外科或经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 之前，均需要稳定病情。
已有担忧认为血管扩张剂治疗可能存在潜在风险，因为狭窄的瓣膜仅能提供有限的心输出量，从而导致低血压。然而，最近研究显示，这样的操作并不准确。证据 C血管扩张剂和β受体阻滞剂通常不在手术当日术前使用。
有时，可考虑球囊瓣膜成形术作为外科手术或 TAVR 前的暂时性处理手段。球囊瓣膜成形术是在心导管室里进行的经皮手术，术中将球囊通过主动脉瓣用力扩张以解除狭窄。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 球囊瓣膜成形术 X 线透视检查显示瓣膜成形术的球囊扩张穿过了钙化的主动脉瓣来自 David Liff, MD, Emory University Hospital；经允许使用 [Citation ends].
胸外科手术学会 (Society of Thoracic Surgery, STS) 评分Society of Thoracic Surgeons: risk calculator和欧洲心脏手术风险逻辑评估系统 (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, EuroSCORE)[25][26][27]是两种风险评估工具，有助于对患者个体进行手术风险的整体评估。在对虚弱程度、主要器官系统损害和手术特异性困难评估时，结合死亡率估计值对每位患者的整体手术风险进行分类：[16]
积累的经验以及可接受的外科手术风险使得外科主动脉瓣置换术成为大多数有症状的重度主动脉瓣狭窄患者的适当疗法。
外科主动脉瓣置换术中使用的人工主动脉瓣可能是机械瓣膜或生物人工瓣膜。
维生素 K 拮抗剂抗凝治疗适用于使用人工机械瓣膜行主动脉瓣置换术的患者。
如果使用生物瓣膜，则不需要抗凝治疗，除非还存在建议进行抗凝治疗的心房颤动。
胸外科手术学会 (Society of Thoracic Surgery, STS) 评分Society of Thoracic Surgeons: risk calculator和欧洲心脏手术风险逻辑评估系统 (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, EuroSCORE)[25][26][27]是两种风险评估工具，有助于对患者个体进行手术风险的整体评估。在对虚弱程度、主要器官系统损害和手术特异性困难评估时，结合死亡率估计值对每位患者的整体手术风险进行分类。[16]
积累的经验以及可接受的外科手术风险使得外科主动脉瓣置换术成为大多数有症状的重度主动脉瓣狭窄患者的适当疗法。然而，对于中等风险患者，经导管主动脉瓣置换术是外科主动脉瓣置换术的合理替代治疗，具体取决于特定患者的手术风险、价值观和偏好。[58][29]
外科主动脉瓣置换术中使用的人工主动脉瓣可能是机械瓣膜或生物人工瓣膜。
维生素 K 拮抗剂抗凝治疗适用于使用人工机械瓣膜行主动脉瓣置换术的患者。
如果使用生物瓣膜，则不需要抗凝治疗，除非还存在建议进行抗凝治疗的心房颤动。
外科手术风险为中等的患者可转诊接受瓣膜置换术；然而，TAVR 正在成为许多病例的合理选择，特别是在老年患者中。BMJ Rapid Recommendations: transcatheter or surgical aortic valve replacement
在中等风险患者中新发现的试验数据表明，TAVR 可能是外科手术的合理替代治疗。对中等风险重度主动脉瓣狭窄患者的 PARTNER 2A 研究显示，经 TAVR 治疗的患者在 2 年时死亡或致残性卒中的发生率与外科手术相似。[48]美国心脏病学会 (American College of Cardiology) /美国心脏协会 (American Heart Association) 指南建议，对于具有中等外科手术风险且有症状的重度 AS 患者，TAVR 是外科主动脉瓣置换术的一种合理替代治疗。[29]
在经股动脉入路而非经胸入路接受 TAVR 植入的患者中，与外科手术相比，死亡或致残性卒中风险有降低趋势。一项包括 PARTNER 2A 研究在内的 Meta 分析发现，对于许多患者而言，经股动脉 TAVR 与外科主动脉瓣置换术相比可能更有益，对于寿命较短的患者尤为如此；[49]但应该指出的是，TAVR 的长期耐用性仍然不确定。
维生素 K 拮抗剂抗凝治疗适用于使用人工机械瓣膜行主动脉瓣置换术的患者。
如果使用生物瓣膜，则不需要抗凝治疗，除非还存在建议进行抗凝治疗的心房颤动。
所有患者转诊接受手术评估极其重要，即使最初认为患者存在手术高风险。
对于行外科主动脉瓣置换术有高风险且有症状的重度主动脉瓣狭窄的患者，推荐使用外科主动脉瓣置换术或经导管主动脉瓣置换术 (TAVR)。[29]在为高手术风险患者选择外科手术或 TAVR 时，应考虑患者的具体价值观和偏好、共病、血管通路、预期功能结局以及置换后的生存期。
胸外科手术学会 (Society of Thoracic Surgery, STS) 评分Society of Thoracic Surgeons: risk calculator和欧洲心脏手术风险逻辑评估系统 (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, EuroSCORE)[25][26][27]是两种风险评估工具，有助于对患者个体进行手术风险的整体评估。在对虚弱程度、主要器官系统损害和手术特异性困难评估时，结合死亡率估计值对每位患者的整体手术风险进行分类。[16]
老年患者和存在低血流、低跨瓣压差 AS 患者手术风险更高。[59][60][61][62][63][64][65]
然而对于大多数患者，瓣膜置换术能够得到显著的生存获益并改善症状，因此转诊评估很重要。
多巴酚丁胺负荷试验可用于确定合并低流量、低压力阶差并且有可能改善射血分数和每搏量的主动脉瓣狭窄患者。这些患者与收缩功能储备减低的患者相比，手术疗效更佳。
维生素 K 拮抗剂抗凝治疗适用于使用人工机械瓣膜行主动脉瓣置换术的患者。
如果使用生物瓣膜，则不需要抗凝治疗，除非还存在建议进行抗凝治疗的心房颤动。
所有患者转诊接受手术评估极其重要，即使最初认为患者存在手术高风险。
对于行外科主动脉瓣置换术有高风险且有症状的重度主动脉瓣狭窄的患者，推荐使用外科主动脉瓣置换术或 TAVR。[29]在为高手术风险患者选择外科手术或 TAVR 时，应考虑患者的具体价值观和偏好、共病、血管通路、预期功能结局以及置换后的生存期。
胸外科手术学会 (Society of Thoracic Surgery, STS) 评分Society of Thoracic Surgeons: risk calculator和欧洲心脏手术风险逻辑评估系统 (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, EuroSCORE)[25][26][27]是两种风险评估工具，有助于对患者个体进行手术风险的整体评估。在对虚弱程度、主要器官系统损害和手术特异性困难评估时，结合死亡率估计值对每位患者的整体手术风险进行分类。[16]
在TAVR术中，新的瓣膜安装在支架上，通过导管输送，经股动脉或经微创开胸术通过心尖进入心脏。同时也可以经腋下或是主动脉途径。优点包括避免了体外循环和正中胸骨切开术。
存在手术高风险的患者可以接受手术或TAVR治疗。美国 PARTNER 研究在高风险患者中对手术和 TAVR 进行了比较，结果发现，两种术式在 2 年和 5 年时的症状缓解和死亡率相似。[36][37]30天时围手术期风险各异；血管并发症和神经源事件（例如卒中）在TAVR组发生率更高，但是主要出血事件和新发的心房颤动低于外科手术治疗组患者。[39]急性肾损伤和置入新的起搏装置是两种干预方式的并发症，且发生的概率相当。[38]2 年和 5 年时，复查超声心动图发现瓣膜面积和平均压差的改善方面在两组间未见明显差异，但是 TAVR 组术后主动脉瓣反流和主动脉瓣周反流更为常见。[36][37][41]一项随机临床试验对高风险患者使用选择性、自扩展人工生物瓣膜进行 TAVR 和外科手术进行了比较，结果显示，TAVR 组的 3 年生存情况与外科手术组近似。[42]
必须强调的是，虽然结果令人鼓舞，但是TAVR是一项相对较新的技术，而且目前不确定经导管瓣膜的耐久性与手术人工瓣膜相比如何。
维生素 K 拮抗剂抗凝治疗适用于使用人工机械瓣膜行主动脉瓣置换术的患者。
如果使用生物瓣膜，则不需要抗凝治疗，除非还存在建议进行抗凝治疗的心房颤动。
患者可能因多种原因被确定为非手术患者（例如患者可能病情稳定但手术风险太高）
对于禁忌外科手术且有症状的重度主动脉瓣狭窄患者（即非外科手术候选患者），例如可能存在晚期肺病、胸壁畸形或主动脉瓣广泛钙化的患者，如果预测的 TAVR 后生存期超过 12 个月，则这些患者应转诊进行 TAVR。[28][29]
对禁忌外科手术的患者， TAVR 是首选的治疗手段。PARTNER 研究在被认为不适合手术的患者中，对包括球囊瓣膜成形术在内的标准治疗与 TAVR进行了对比，结果发现，TAVR 可使 1 年死亡率绝对降低 20%。[43]3 年时，TAVR 组的死亡率是 54.1%，相比之下，标准治疗组是 80.9%，5 年时，两组死亡率分别是 71.8% 和 93.6%。[44][45]
在TAVR术中，新的瓣膜安装在支架上，通过导管输送，经股动脉或经微创开胸术通过心尖进入心脏。同时也可以经腋下或是主动脉途径。优点包括避免了体外循环和正中胸骨切开术。
维生素 K 拮抗剂抗凝治疗适用于使用人工机械瓣膜行主动脉瓣置换术的患者。
如果使用生物瓣膜，则不需要抗凝治疗，除非还存在建议进行抗凝治疗的心房颤动。
对于绝大多数主动脉瓣狭窄患者，无论其身体状况如何，经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 均可能缓解其主动脉瓣狭窄。然而，不能仅仅因为可以实施瓣膜置换术，就要开展手术。关于置换主动脉瓣的决定，无论是外科手术还是经导管，应考虑预期的获益。对于处于终末期疾病、严重痴呆或合并晚期并发症的患者，瓣膜置换术不能使这些患者获得有意义的生活改善，不应转诊进行瓣膜置换术。
目前尚未发现能够在主动脉瓣狭窄患者中改善生存的药物治疗。虽然他汀类药物在动脉粥样硬化疾病预防中的作用已经得到证实，但是随机试验中，使用他汀类药物治疗主动脉瓣狭窄患者时，未发现主动脉瓣狭窄进展获得改善。[13][51][52]因此，药物治疗应针对共病，例如冠心病、高脂血症、高血压和心力衰竭。
合并心力衰竭症状的主动脉瓣狭窄患者经常接受血管扩张剂的治疗，例如 ACEI 或利尿剂，[53]但是需要谨慎用药以避免低血压和晕厥等并发症。在主动脉瓣狭窄合并左心室功能不全的危重症患者中，硝普钠已被用于急症改善血流动力学参数；其他数据有限。[54]
对于具有明显症状但风险过高而不能行修补手术的患者以及经导管主动脉瓣置换术不可用或存在手术禁忌证时，球囊瓣膜成形术是合理姑息疗法。
这种经皮介入操作技术在心导管室里完成，将球囊置于狭窄的主动脉瓣间强行扩张，以解除狭窄。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 球囊瓣膜成形术 X 线透视检查显示瓣膜成形术的球囊扩张穿过了钙化的主动脉瓣来自 David Liff, MD, Emory University Hospital；经允许使用 [Citation ends].
6个月时的再狭窄率高，而且未证实死亡率获得改善。
患者确实能够缓解症状，并且某些证据证实连续扩张能够改善生存期。[50]
如果确定后期有可能施行更确定性的治疗（例如主动脉瓣置换术），则偶尔可作为过渡治疗。
许多无症状的重度主动脉瓣狭窄患者若符合瓣膜置换手术指征且手术风险低或中等时，则适合行瓣膜置换术。[29]推荐射血分数 (ejection fraction, EF) 小于 50% 的患者接受该治疗。[16]研究发现，对于术前射血分数小于 50% 和射血分数大于 50% 的患者，早在瓣膜置换术后 3 年生存率就存在显著差异。[55]这些患者延迟手术可能会导致不可逆的左心室功能降低和更差的生存情况。
对于无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，如果需要进行其他心脏手术（例如冠脉搭桥术）或其他瓣膜手术，则也推荐实施外科瓣膜置换术。[16]
对无症状且左心室收缩功能正常的重度主动脉瓣狭窄患者，运动负荷试验可以提供重要的临床信息。建议将运动负荷试验作为识别有可能出现症状或有可能从早期转诊接受手术治疗中获益的患者的方法。ACC/AHA指南建议，对于无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，如果运动负荷试验中出现运动耐量降低或运动诱发血压降低，接受主动脉瓣置换术是合理选择。对于分类为极重度且手术风险低的无症状 AS 患者，也建议手术。[16]
如果不施行手术，重度 AS 患者除接受常规的临床随访之外，还应每 6 至 12 个月接受一次超声心动图检查。[16]
建议无症状的轻度主动脉瓣狭窄患者每 3-5 年进行系列经胸超声心动图检查，无症状的中度主动脉瓣狭窄患者每 1-2 年进行。[16]
当轻度或是中度主动脉瓣狭窄患者需要接受心脏手术时，与合并重度主动脉瓣狭窄相比，决定是否同时进行瓣膜置换非常困难。应权衡计划手术中加入主动脉瓣置换术所增加的风险与未来主动脉瓣狭窄进展到重度、有症状阶段的可能性。
美国心脏病学会/美国心脏协会 (ACC/AHA) 指南建议，对于行其他心脏手术的无症状的中度主动脉瓣狭窄患者，可以同时进行主动脉瓣置换术。[16]
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