BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的目标是延长生命、延长进展至肾衰竭的时间，并管理疾病并发症。

疾病的许多表现与囊肿增长和增大直接相关。肾脏与囊肿体积随时间呈指数增长。在肾脏总体积＞1500 mL 的患者中，总肾脏体积每年平均增加 5.3%，基线肾脏体积可预测肾脏体积随后的增长率，并且与肾小球滤过率 (GFR) 下降相关。

突变基因 PKD1 (相较于 PKD2)、PKD1 突变的位置和修饰基因决定了临床病程。其他不利的临床因素是肉眼血尿、30 岁之前发病、35 岁之前出现高血压、高脂血症、黑色人种、低高密度脂蛋白 (HDL)、男性和镰状细胞遗传性状。

高血压

目标血压应由 HALT 多囊肾病试验指导，在两项独立的随机对照临床试验中，对早期和晚期常染色体显性遗传性 PKD (ADPKD) 的血压控制进行了评估。[73][74]

一项研究使用ACE抑制剂和/或血管紧张素-Ⅱ受体拮抗剂在年龄 15-49 岁终末期肾病高危的 ADPKD 患者中比较了严格的血压控制（95/60 mmHg 至 110/75 mmHg）和标准血压控制（120/70 mmHg 至 130/80 mmHg）。研究发现，在严格血压控制组中（即 95/60 mmHg 至 110/75 mmHg），总肾脏体积每年增长百分率更低。两组估计肾小球滤过率 (GFR) 的变化率相似。严格血压控制组的左心室质量指数和尿白蛋白排泄量下降。[73]

在这项研究中，ACEI 和血管紧张素-Ⅱ 受体拮抗剂的联合治疗并没有显示有益于改变总肾脏体积或估算 GFR。所以，一线药物疗法应使用 ACEI 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 使用这些类药物可以增加这些患者的肾血浆流量，[75][76] 并为早期 ADPKD 患者提供心脏保护和肾脏保护作用。双重阻断和严格血压控制都被认为是非常安全的。[73] 对于更晚期慢性肾脏病 (GFR 25-60 mL/min) 患者，ACE 抑制剂单一疗法可使大多数患者的血压得到良好控制。加入血管紧张素-II 受体拮抗剂并没有改变估计 GFR 的下降。[74]

药物疗法的选择也应考虑合并症。β 阻滞剂（在高血压和冠状动脉病患者，或高血压和心率失常患者中有效）、α 和 β 联合阻滞剂（在心力衰竭和 ADPKD 患者中有效）和利尿剂（在容量过度负荷 ADPKD 患者中有效）都是良好的二线选择。非心脏选择性的 β 阻滞剂具有选择性的 α 阻滞特性（例如，拉贝洛尔或卡维地洛），因而优于 β 阻滞剂。对于腹主动脉瘤患者，β 阻滞剂可能是首选。对于大多数这些患者，无需使用利尿剂控制高血压。不考虑将钙-通道阻滞剂作为抗高血压的选择。

尿路感染

ADPKD 患者尿路感染的并发症发病率增加；因此这些患者均应按照培养结果和现行的治疗指南进行及时治疗。如果完成抗生素治疗后感染复发，需要排除诸如梗阻、囊肿感染或感染性结石等并发症。如果没有发现并发症，可能需要数月连续的抗生素治疗以根治感染。当不可避免地使用尿路器械时，在操作前及操作后 24 小时内均应预防性使用抗生素。

感染性肾囊肿

对于感染性肾囊肿，应使用一线抗生素治疗。喹诺酮类药物可在囊肿中积聚，被考虑为首选的抗生素。甲氧苄啶/磺胺甲噁唑也有良好的囊肿穿透性，可作为二线选择。氯霉素仅用于特殊病例。治疗可能会由于抗生素渗透入囊肿不佳而失败。如果未能及时使用抗生素治疗，或者存在＞5 cm 的大囊肿（提示高度怀疑指数的囊肿感染），应考虑经皮或手术囊肿引流。[77] 为治疗这些患者，可能需要更长的抗生素疗程（长达 6 周）。持续性或复发性囊肿感染表明需要在移植前切除多囊肾。

肾疼痛

多达 60% 的患者会发生腹部不适和胁腹痛，并且可能有各种病因。[8] 囊肿出血、肾感染、肾结石和肿瘤是疼痛的病因，并应在开始治疗前排除。对于在可能发现不可逆原因（例如，囊肿破裂或出血）的患者，建议使用分级镇痛方法来处理疼痛。

对各种病因疼痛的一线治疗是卧床休息。应避免肾毒性药物的长期给药。二线选择是止痛治疗，包括对乙酰氨基酚、非类固醇抗炎药 (NSAID) 或者用于急性或严重疼痛的阿片类镇痛药。尽管 NSAID 有中毒性肾损害的风险，但该药可用于肾脏功能良好患者急性疼痛的短期治疗。辅助治疗包括三环抗抑郁剂、加巴喷丁或普瑞巴林、局部麻醉的神经阻滞，或者也可尝试内脏神经阻滞。

囊肿破裂相关的疼痛往往是局部的。当保守措施失败时，可考虑手术治疗囊肿并发症。在 CT 引导下抽吸囊肿，对某些患者使用致硬化的药物，以防止液体的重新累积。如果有多个囊肿，可使用腹腔镜或手术囊肿开窗术或剥脱术。[78] 尽管血压管理有潜在作用，但没有明确证据显示囊肿剥脱术可以缓解 ADPKD 患者的高血压。手术后肾功能也没有显示得到改善。基线肾功能受损的患者似乎在囊肿剥脱术后增加了肾功能进一步恶化的风险。疼痛症状的改善似乎是暂时的，只持续数周至数月。所以，可能需要重复手术或替代的方法。[79] 在罕见情况下，尤其对于没有大囊肿的多囊肾患者，可考虑腹腔镜或胸腔镜肾脏去神经；但只有少数此类病例报告。[80][81][82][83]

囊肿出血通常是自限性的，在门诊保守治疗即可。如果出现严重的肾囊肿或肝囊肿出血，患者应住院治疗。应监测血红蛋白，如果血细胞比容下降，可能需要输血、CT 血管造影或者栓塞法。

很少使用腹腔镜或后腹腔镜进行单侧或双侧肾脏切除术；这仅用于有肾脏疼痛的终末期肾病 (ESRD) 患者或者符合肾移植标准患者的准备阶段。

肉眼血尿对患者是种警告，需要再次确认。应建议患者多休息，饮用大量的液体，避免身体活动。如果血尿持续，应该进行医学评估。在老年人中新发作的无痛肉眼血尿可能需要额外的评估以排除其他病理。

肾结石

结石类型影响管理，但柠檬酸钾适用于 ADPKD 中的 3 类结石：尿酸结石、低枸橼酸尿症草酸钙肾结石、远端酸化功能障碍。[84] 对有症状的结石可能需要泌尿科评估。体外冲击波碎石术和经皮肾石切开术没有增加很大的并发症风险，可经常进行。对 ADPKD 患者进行碎石术后，可能会损坏碎石通道。也可考虑逆行内窥镜检查或手法治疗。为预防结石，建议摄入足够的液体。

多囊肝病

大多数患者有肝囊肿，但只有少数患者有症状。大多数病例不需要治疗。患者应避免导致 cAMP 积聚的雌二醇及复合物。有症状患者可能需要干预，以降低囊肿体积和肝脏大小（例如，囊肿引流术、肝切除术联合囊肿开窗术）。手术的选择取决于解剖和囊肿分布。感染性囊肿患者需要抗生素（PET 扫描可辅助诊断肝囊肿感染[65]）；部分患者可能需要长期抑制治疗。应将重症患者转诊到专业中心进行肝脏切除术或肝移植。

颅内动脉瘤

大小、位置、形态、患者年龄和整体健康状况决定治疗方案。治疗方案建议取决于大小、位置和形态，其他动脉瘤的蛛网膜下腔出血病史，弹簧圈或小夹的可行性。[85] 对于无症状患者，如果发现小动脉瘤 (＜7 mm)，特别是位置在前循环者，通常建议保守治疗。

脑动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血 (SAH)，需要急诊处理，并尽早转诊至重症监护病房 (ICU)。[86][87] 应紧急转诊给紧急神经外科/介入神经系放射学家。在发生血管痉挛动脉瘤性 SAH 后，口服尼莫地平可以降低不良结果和继发性缺血的风险，并应入院治疗。[88]

肾衰竭

对于达到慢性肾脏病 3 期的患者，在其每次就诊时，应仔细监测高血压，并密切关注早期疾病并发症。如果出现高血压和高脂血症，应进行最佳控制 (即：BP＜130/80 mmHg；LDL＜2.59 mmol/L [100 mg/dL])。

当患者达到慢性肾脏病 4 期时（估算 GFR<30 mL/min/1.73 m²），应准备进行肾脏替代治疗。肾移植是 ADPKD 患者的首选治疗。

活体移植是优于尸体器官供体移植。这种疾病患者和 ESRD 人群其他疾病队列的患者中，患者或移植体的存活率没有差异，并发症也并不大于普通人群。[89] 在移植前，通常无需切除原多囊肾。然而，反复发生囊肿相关的并发症或频繁出血，并很少是体积的原因（允许将来的异体移植），需要移植前肾切除术。[90] 某些患者可能因类似原因需要移植后肾切除术。在 ADPKD 和 ESRD 患者中，腹腔镜肾切除术可有效替代开放性肾脏手术。益处是减少术中失血量、减轻术后疼痛、缩短住院时间以及能更快速的恢复。[91]

透析是二线治疗选择。在透析治疗开始时，患者应有功能正常的长期通路，对于所有患者，在放置血管通路前，应完成血管定位 (vascular mapping)。与其他原因导致的 ESRD 患者相比，这些患者接受透析的效果更好，[92] 可能是因为 ADPKD 患者的红细胞比容通常比其他病因 ESRD 患者的高。对于这群患者，血液透析优于腹膜透析，因为大体积肾脏不能注入足够量的透析液，并且腹膜炎和腹股沟疝或脐疝的发生风险增加。但是，在血液透析患者中，血源性传播可造成囊肿感染。

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