BMJ Best Practice

诊断步骤

冠状动脉疾病（CAD）是糖尿病患者心血管疾病（CVD）的最常见表现。

冠状动脉疾病（心肌梗死、心绞痛和心脏衰竭）

高达30％的急性冠脉综合征患者有糖尿病。[52][53]在糖尿病患者的所有死亡原因中，CAD 占 75%。[54]在糖尿病患者中，心肌梗死导致的死亡率大约是未患糖尿病人群的 1.5 至 2 倍。[54]在英国前瞻性糖尿病研究中，HbA1c 每增加 1%，急性 MI 病死率的比值比是 1.17。[55]此外，与有类似表现但无糖尿病的患者相比，已知因高风险非 ST 段抬高型心肌梗死而住院的糖尿病患者早期结局更差（包括死亡率）。[56]活检表明，糖尿病患者和非糖尿病患者的动脉粥样硬化负担相似。[57]管造影资料显示，糖尿病患者比非糖尿病患者更多见有弥漫、广泛、多支血管（包括左主干）和远端病变。[58]

脑血管疾病（卒中和短暂性脑缺血发作 [TIA]）

糖尿病患者的脑卒中风险增加1.5~4倍。[2][59] 糖尿病能够使脑卒中复发风险加倍。糖尿病患者的脑卒中后果更差，包括住院率和长期死亡率。[59]糖尿病增加缺血性脑卒中的风险超过增加出血性脑卒中风险。腔隙性脑梗死常见于糖尿病患者，而且糖尿病患者更容易出现无症状性腔隙性脑梗死。然而，糖尿病患者的短暂性脑缺血发生率低于非糖尿病患者。 脑卒中风险随着血糖控制不良而上升。在英国前瞻性糖尿病研究中，HbA1c 每增加 1%，卒中病例死亡率的比值比为 1.37。[55]

周围动脉病变

吸烟和糖尿病是外周动脉疾病(Peripheral arterial disease, PAD)的两个主要危险因素。[60]在有症状的 PAD 患者中，已知 20% 患有糖尿病，然而，大多数 PAD 患者无症状。糖尿病会增加严重下肢缺血的风险。与无糖尿病的下肢 PAD 患者相比，患有糖尿病的下肢 PAD 患者更有可能接受大截肢。[61]

主动脉粥样硬化

当主动脉的最小前后径达到 3 cm 时，认为存在腹主动脉瘤 (Abdominal aortic aneurysm, AAA)。[60]在一般人群中，AAA 患病率的范围在 7.6%（男性）到 1.3%（女性）之间。[62]

然而，糖尿病与腹主动脉瘤风险呈负相关。[63][64][65]有观点认为糖尿病能降低 AAA 扩张的风险。[66]

其他危险因素

已识别的众多心血管疾病危险因素中，只有少数被美国心脏协会列为主要危险因素，依据是其与心血管疾病的直接因果关系，一般人群中的高发生率，以及干预后能导致心血管疾病风险的显著下降。[67]除了糖尿病外，危险因素还包括吸烟、血压升高、血脂异常、高血糖、肥胖和体育运动不足。这些主要危险因素约占高风险人群变异性原因的50％，占人口心血管疾病风险升高原因的90％。[68]在糖尿病人群中，除了这些主要的危险因素外，男性、白蛋白尿和 C 反应蛋白水平升高与 CVD 风险增加显著相关。[45][46][47][48]糖尿病丧失了绝经前女性的心血管疾病保护优势。心血管疾病家族史也应被考虑为糖尿病性心血管疾病的危险因素。关于当前定义的代谢综合症是否能够体现任何独特的病理生理学特点，是否存在超出定义内各项因素之外的风险评估价值，仍存在争议。[69]

症状

具体的心血管疾病症状应在病史中引出。

冠心病

  • 胸部不适（20% 至 30% 的糖尿病患者可能不存在该症状，经常称为“沉默型缺血”）[54]

  • 劳力性呼吸困难；出汗；恶心。

脑血管疾病

  • 麻木；刺痛；头痛；轻偏瘫；失语症。

PAD

  • 仅仅33％~50％的外周动脉疾病患者出现了间歇性跛行。[70]

  • 严重疾病中的静息痛

  • 四肢麻木，典型者为不对称。

身体检查结果

高血压

  • 在糖尿病患者中，收缩压＞140 mmHg 和/或舒张压＞90 mmHg。[71]

急性心肌梗死或充血性心力衰竭

  • 罗音；低血压；外周性水肿；心动过速；S3 奔马律；颈静脉扩张 (jugular venous distention, JVD)。

脑血管意外

  • 失语；偏身感觉丧失；颅神经麻痹；偏瘫。

PAD

  • 脉搏减弱或消失；狭窄动脉杂音；脱发；皮肤光滑发光；溃疡和坏死。

诊断试验

冠心病

在疑似 CAD 并且症状正在发生的患者中，无创性心脏成像可以提供有用的信息。所有患者还应当测定基线血脂水平。C-反应蛋白测试不是常规测试，但也可能有助于风险分级。[48]糖化血红蛋白可用来监测血糖控制。对于患有已知疾病、既往血运重建或可能有广泛性冠脉钙化的患者，心肌灌注扫描仍是主要检测方法。[72]

  • 运动试验：运动试验在糖尿病患者中的预测效力尚缺乏数据，但是现有数据表明，运动 ECG 中的缺血性检查结果可预测患者的预后。[5]在一项涉及1282例患者的研究中（15％为糖尿病患者），有和无糖尿病的患者的运动平板试验灵敏度（47％和52％）和特异度（81％和80％）类似。[73]有症状患者，可进行运动且静息心电图存在有意义的ST段改变，应当把运动心电图检查作为第一步。[74]

  • 负荷超声或核素扫描：无法进行运动的患者应进行药物负荷试验和影像学检查。[74]在对女性诊断 CAD 时，负荷影像学检查优于运动负荷试验。[75]

  • 针对冠状动脉钙化 (coronary artery calcium, CAC) 的 CT 扫描：一些研究表明，使用≥16 层的 CT 扫描仪时，CAC 评分＞400 与诱导型心肌缺血的高可能性有关，应进行进一步的检测。[76]预先检查示冠状动脉疾病可能性小于50％的患者，0分的冠状动脉钙化评分提供了非常有力而且极为明确的证据，表明没有冠状动脉疾病。[72]

  • CT 冠状动脉血管造影术 (CT coronary angiography, CTA)：≥16 层的 CT 扫描仪对于大于＞50% 的直径狭窄率有 90% 的灵敏度和 90% 的特异度，这是考虑血运重建的最低标准。[72]对于以下患者来说，CT冠状动脉血管造影可能是有用的：心肌灌注扫描结果模棱两可的患者；可能有左主干或三支血管病变的患者；患有与冠状动脉疾病无关的心肌病的患者；接受心脏瓣膜手术的年轻患者。[72]使用 CTA 在 1 型和 2 型糖尿病患者中筛查无症状性阻塞性 CAD 没有益处。[77]

疑似脑血管意外

  • 根据症状，可进行头部CT扫描/核磁共振成像和颈动脉多普勒超声成像。

PAD

  • 出现以下一种或多种情况的所有患者均应进行基线踝肱指数 (ankle-brachial index, ABI) 测定，以评估 PAD：劳累性腿部症状、伤口不愈合、年龄为 65 岁或以上、年龄为 50 岁或以上且有糖尿病或吸烟史。[60]

  • 1.0~1.4的踝肱指数是正常的。≤0.9的踝肱指数表示腿部出现了外周动脉疾病。0.91~0.99为临界状态。[60]

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