BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

常见 查看所有

存在危险因素

强危险因素包括血糖控制不良、吸烟、高血压、血脂异常、缺乏体育运动、白蛋白尿、C 反应蛋白和 CVD 家族史。

胸痛

大部分急性冠脉综合征患者表现为压榨性左侧胸骨后胸痛，可放射到左臂或下颚。

20％~30％的糖尿病患者可能不会出现胸部不适。[54]

劳力性呼吸困难

可能表现为提示冠脉疾病的胸痛，也可能无胸痛，或可能变现为充血性心力衰竭症状。

低血压

出现于急性冠脉综合征或出血性脑卒中

湿罗音

在急性冠脉综合征或充血性心力衰竭的情况下，啰音提示有左心室功能失调。

有啰音、S3奔马律或急性二尖瓣反流的患者有严重的潜在冠状动脉疾病的可能性非常高。

第三心音奔马律

在有急性冠脉综合征或充血性心力衰竭的情况下，S3奔马律提示有左心室功能失调。

有啰音、S3奔马律或急性二尖瓣反流的患者有严重的潜在冠状动脉疾病的可能性非常高。

血压＞140/90mmHg

在患有糖尿病的情况下，血压目标是收缩压＜140 mmHg，舒张压＜90 mmHg。[1][71]证据 A

对于某些患者，包括较年轻患者、白蛋白尿患者以及有一个额外动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的患者，如果可以达到，那么适合将血压控制在更低目标，即＜130/80 mmHg。[1]

恶心

通常与急性冠脉综合征胸痛有关。

出汗

通常与急性冠脉综合征胸痛有关。

心动过速

通常与急性冠脉综合征、主动脉夹层或出血性脑卒中胸痛有关。

罕见 查看所有

消化不良

一种罕见的急性冠脉综合征表现。

其他诊断因素

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单侧肢体无力、麻木和/或刺痛

大部分缺血性脑卒中患者都出现的典型症状。

头疼

百分之五十的出血性脑卒中患者表现为头痛

间歇性跛行

外周动脉疾病（PAD）的主要症状。

仅仅发生于33％~50％的外周动脉疾病患者。[70]

杂音

可能会在变窄的血管上方听到。

罕见 查看所有

失语症

可能出现于一小部分的缺血性脑卒中患者。

偏身感觉缺失

可能意味着脑血管意外。

颅神经麻痹

出现于部分脑卒中患者。

癫痫

是出血性或缺血性脑卒中的一种不常见症状。

眩晕

十分罕见，可见于后循环受累的脑卒中患者。

静息肢体痛

提示严重的肢体缺血。

下肢脉搏减弱/消失

暗示下肢循环受损，并可能预示严重的肢体缺血。

溃疡或坏疽

提示重度外周动脉疾病和严重的肢体缺血。

周围性水肿

经常表明心力衰竭或急性心肌梗死伴有左心室功能障碍。

皮肤光滑发光，毛发脱落

可见于外周动脉疾病患者。

苍白

可能出现于急性冠脉综合征或出血性脑卒中患者。

危险因素

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吸烟

吸烟是心血管疾病的独立危险因素，约15％的成年糖尿病患者吸烟。[8][9]

此外，吸烟与糖尿病者大血管和微血管并发症的出现有密切联系。[10]

具体来说，吸烟与以下情况有强烈相关性：24小时血压升高、血糖控制不佳、微血管并发症的发病率增加和糖尿病性肾病。[11][12][13]

高血压

大约60％的成年糖尿病患者有高血压，对于此类群体来说，高血压会进一步增加心血管疾病、糖尿病性视网膜病和肾功能不全的风险。[8][14]收缩压或舒张压升高 5 mmHg，可使 CVD 的风险增加 20% 至 30%。[15]

英国前瞻性糖尿病研究 (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS) 发现，平均收缩压每当下降 10 mmHg，就会使 MI 风险降低 11%，微血管并发症风险降低 13%，糖尿病相关死亡风险降低 15%。然而，ACCORD 试验证明，在糖尿病患者中，将强化收缩压目标控制到＜120 mmHg ，与控制在标准收缩压目标＜140 mmHg 相比，不会改变糖尿病患者的心血管结局。[16]SPRINT 试验在招募时排除了糖尿病患者。[17]

血脂异常

约41％的成年糖尿病患者患有血脂异常。最常见的类型是甘油三酯升高和高密度脂蛋白胆固醇降低。[8][18]

虽然高胆固醇血症和高甘油三酯血症是2型糖尿病患者心血管疾病的预测因子，但是对于此类群体患者来说，低高密度脂蛋白胆固醇是心血管疾病的更为有力的脂蛋白预测因子。[19]

在糖尿病人群中，关于血脂异常治疗的大多数研究基于心血管疾病的次级预防。然而，多个包含糖尿病亚组的临床研究指出，降脂同样有益于糖尿病患者的初级预防。证据 B

血糖控制差

每当糖化血红蛋白上升1％，心血管疾病风险就会上升约17％~18％。[20][21][22]

有越来越多的证据表明，强化血糖控制可降低1型糖尿病患者心血管疾病的风险，还可降低2型糖尿病患者微血管疾病（视网膜病、肾病或神经病）的风险。

对于1型糖尿病，糖尿病控制和并发症试验（DCCT）和糖尿病干预和并发症流行病学（EDIC）研究发现，相比于接受常规治疗（平均糖化血红蛋白76mM/mol[9.1％]）的1型糖尿病患者，接受强化治疗（平均糖化血红蛋白54mM/mol[7.2％]））的1型糖尿病患者的心血管疾病会减少50％。[23]

在 2 型糖尿病中，没有证明血糖控制能够降低大血管并发症的风险，而只能减少微血管终点（例如视网膜光凝术）。

在一些试验中，特定的降糖药物 [二甲双胍、利拉鲁肽和依帕列净 (empagliflozin)] 可降低心血管风险。[24][25][26][27]

若干大型随机对照试验已发现，对于2型糖尿病和心血管疾病患者来说，非常严格的血糖控制（目标糖化血红蛋白42mM/mol~48mM/mol[6％至6.5％]）不会对死亡率产生有益或有害影响，并会增加低血糖风险。[28][29][30][31][32][33][34]一项强化血糖控制（HbA1c 中位值为 6.9% 与 8.4%）长期随访研究的确显示，强化血糖控制能够减少每 1000 人-年的主要心血管事件，但没有改善总生存期。[35]并且，一项比较强化与标准血糖控制（＜6.0% 与 7.0%-7.9%）的 ACCORD 试验随访结果显示，在强化组中，心肌梗死、冠脉血运重建和不稳定性心绞痛的发生率频率低于标准治疗组。[36]建议将 HbA1c 控制到＜53 mmol/mol (＜7%)，以预防微血管并发症。[1]

运动减少

约66％的成年糖尿病患者不经常体育运动（不经常体育运动的定义是无业余时间体育运动或每周没有3次或以上每次不少于20min的体育运动）。[8]

增加体育运动可降低2型糖尿病男性患者的全因死亡率和心血管疾病相关死亡率。证据 B

白蛋白尿

在心脏后果和预防评估（HOPE）试验中，微量白蛋白尿的出现可导致有或无糖尿病人群的主要累积终点（心肌梗死、脑卒中或心血管死亡）相对风险出现1.97倍的增加。[46]在氯沙坦干预终点减少（LIFE）试验中，每当白蛋白/肌酐比值出现10倍的上升，糖尿病患者的心血管死亡、心肌梗死或脑卒中风险就会增加39％。[47]

高C-反应蛋白

对于平均随访5年的746例男性糖尿病患者来说，最高四分位数中的患者的心血管事件风险比最低四分位数中的患者上升了2.6倍。[48]

心血管疾病家族史

进一步增加了糖尿病患者患上心血管疾病的风险。

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超重和肥胖

糖尿病发病率的增长趋势与体质量指数的增长趋势类似。[37][38][39]

一项研究录入了7176例年龄介于40~59岁的无心血管疾病或糖尿病病史的男性，研究者对这些受试者进行了20年的随访，该研究发现，超重和肥胖是心血管疾病和2型糖尿病的独立危险因子。[40]

1型糖尿病中强化血糖控制相关的过量体重增加可产生诱发心血管疾病的危险因素，如胰岛素抵抗和血脂异常。[41]

男性

一项有关37项研究且涉及45万例患者的荟萃分析发现，男性糖尿病患者的致命性冠状动脉心脏病的相对风险为3.5，而女性糖尿病患者的这一数据为2.1。[45]然而，当绝经前女性患上糖尿病后，就会失去其在心血管风险方面的优势。

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