BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗目标是消除抑郁症状，改善日常功能及生活质量，[58] 提高工作能力，[59] 减少自杀行为，最大限度地减少治疗不良反应，以及防止复发。[60] 治疗形式包括抗抑郁药物、其他药物治疗、心理治疗、支持性干预，以及及电休克治疗（ECT）。对于接受门诊治疗的抑郁症患者，协作性慢病照护模式可以带来显著获益，该模式包括患者培训、组织支持、社区资源和其他多学科干预。[61][62] [ Cochrane Clinical Answers logo ]协同诊疗似乎对仅患抑郁症的患者和抑郁症共患慢性身体疾病的患者都有效。[63] 有效部署协作性照护模式尚未解决的问题包括服务提供者的教育、财务问题和联络沟通。[64]利用基于互联网和移动方式的干预措施也被证明可以减缓抑郁症状。[65][66]

重度抑郁

严重抑郁症患者包括精神病、自杀、白内障或严重的精神运动迟缓，阻碍日常生活活动，或产生严重躁动。这些患者会有以下风险的增高：自杀，冲动和潜在自我毁灭的行为，因自我照料差或僵住不动而导致的躯体并发症。

须转诊至主任医生、住院、持续观察、镇静和/或接受 ECT 治疗以保证患者安全，直到确定性抗抑郁治疗起效。一旦风险得到稳定，此类患者采用的药物和非药物治疗方案将在 "中度抑郁症" 一节（见下）中进行讨论。

如果患者存在以下情况时，应转诊至专科咨询，考虑住院：

  • 存在明显的自杀观念或企图，而家庭环境中缺少适当的保护

  • 有伤害他人的意图

  • 无法自我照料及依从治疗

  • 存在精神病性症状

  • 存在无法控制的躁动，伴随冲动行为的风险

自杀风险管理

  • 自杀风险评估至关重要，特别是在治疗初期，该风险可能会增加。常规询问患者自杀观念，并勿使其接近致命手段或装备（尤其是枪支）能够降低自杀风险。[67] 由受过训练的精神科医生密切的电话随访可能有助于减少此前有过自杀企图者再次自杀身亡的风险。[68]

药物治疗

  • 处方抗抑郁药的一般性原则在下述关于 "中度抑郁症" 一节中予以描述。单纯抗抑郁药可能无法有效解决精神症状，如妄想或幻觉；[69] 因此，在若干情况下，临床医生在重症病例中，在抗抑郁药物中添加抗精神病药物的门槛应该更低。 

  • 对于那些以躁动表现作为抑郁症状的患者，抗精神病药物可以对于此种形式的严重抑郁相关的困扰起到直接的镇静作用。躁动患者可能需要给予苯二氮卓类药物，或可同时给予抗精神病药物和苯二氮卓类药物进行对症治疗，直到明确的抗抑郁药物治疗产生疗效。 

电休克疗法 (Electroconvulsive therapy,ECT)

  • 尽管大多数转为 ECT治疗的患者都已尝试过其他抗抑郁药物治疗，但在某些严重抑郁症患者中， ECT 可被考虑为一线治疗。在治疗早期可用于治疗精神性疾病，自杀或紧张性抑郁障碍，治疗后期可用于难治性抑郁或者无法耐受抗抑郁治疗的患者。对重度抑郁的老年患者，ECT 通常是首选治疗；ECT 具有疗效，[70] 并可避免可能由于药物不耐受，以及与并存机体疾病治疗相关的药物相互作用所产生的并发症。

  • ECT需在全身麻醉下进行，一周2到3次，总计6-12次。

  • 患者和临床医生必须充分了解潜在风险，以便患者能够达成知情同意。ECT 的死亡率估计约为每 100,000次治疗2例死亡，[71][72]这意味着这种治疗方法是全麻情况下进行的安全性更高的手术之一。冠心病患者的死亡风险可能升高，因为从理论上来讲，在诱发癫痫发作时，此类患者缺血的风险升高。一项系统评价显示，大多数患者在治疗期间和治疗不久之后报告出现认知方面的不良反应，其中最常见的是记忆减退（可为顺行性和逆行性遗忘）。[73] 客观评估显示，这种损害的持续时间似乎不长，[74] 尽管很大一部分患者诉 ECT 治疗后出现持续性记忆丢失。[73]必须权衡这种治疗方法的潜在风险与疗效证据，特别是对重度抑郁患者。

支持性治疗

  • 躁动患者需要高水平照护，因为他们的情绪困扰加剧，并有可能产生冲动性暴力行为。因为紧张性抑郁障碍或精神运动迟滞所导致的日常活动能力的严重受损，增加了抑郁的严重程度，因为在等待对药物治疗起效的反应期间，惰怠和卧床不起，或未摄入足够食物的患者存在机体健康恶化的风险。这些患者可能需要支持性护理。

心理治疗

  • 严重抑郁症患者不太可能发现其他谈话治疗有效的方法，这可能会使他们的治疗前景恶化。将心理治疗限制于获得安全管理患者所需的支持，并鼓励患者接受确定性治疗。 

中度抑郁症

中度抑郁症患者有严重的症状,、明显的障碍，但没有精神病症状, 没有自杀念想，没有严重的精神运动迟缓或躁动。此类患者十分痛苦，如果不能顺利完成正常的生活任务，他们就将会发现这样做无比困难。 

抗抑郁药物在这些患者中是有必要应用的，[75][76][77] 但可能不足以改善患者的结局。中度至重度抑郁症患者可从抗抑郁药物治疗和心理治疗的结合中得到最大获益。[78]证据 B 在治疗开始阶段，密切的随访和最少化的支持或教育干预，可以提高患者对药物的依从性。它们还可以降低自残或自杀的风险，这些风险可以在恢复的最早期阶段出现，此时能量水平和觉醒有所增加，但情绪依然低落。 

抗抑郁药物治疗的一般原则

  • 主要的抗抑郁药物选择包括:

    • 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）（例如西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林）;

    • 5-羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）（例如去甲文拉法辛、度洛西汀、左旋米那普仑、文拉法辛）;

    • 安非他酮（多巴胺再摄取抑制剂）；

    • 米氮平（5-HT2 受体拮抗剂）；

    • 维拉佐酮（SSRI 和部分性 5-HT1A 受体激动剂）； 

    • 沃替西汀（具有5-羟色胺受体调节特性的5-羟色胺再摄取抑制剂）； 

    • 阿戈美拉汀（褪黑激素受体激动剂和5-HT2c受体拮抗剂）； 以及

    • 瑞波西汀（去甲肾上腺素再摄取抑制剂）。 

  • 抗抑郁药物的选择取决于不同制剂相对疗效以外的其他因素; 各个抗抑郁药物之间在安全性或疗效方面没有一致的差异，[79] 尽管在一项大型荟萃分析中揭示了药物之间在功效和可接受性方面存在的一些头对头差异，但可被认为是治疗选择中需要考虑的众多因素之一。[77] 根据对15项急性期重度抑郁症对照试验取得的个体患者数据进行的一项不同的荟萃分析显示，米氮平可能是比SSRIs更快速有效的抗抑郁药。[80] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 药物选择应该基于患者的偏好、耐受性，以及其既往用药有效性证据。如果某种抗抑郁药对患者的家庭成员有效，一些临床医生可能会在考虑使用此抗抑郁药治疗该患者时降低用药门槛。其中一个理由是，见证了特定药物对某位家庭成员有效后，患者可能更容易接受用该药物治疗，而且对恢复的期望也会更高。然而，这不是一种循证的方法; 药物基因组学的进展（检查可遗传的遗传因素对个体患者的治疗效果和药物耐受性的影响）可能会最终对这个问题予以澄清，但药物基因组学分析尚未推荐用于常规使用。[81]

  • 虽然抗抑郁反应的最终结果是自杀意念的显著减少，[75][82] 但有部分证据表明，在治疗的起初数周，自杀行为将增加，特别是在青少年和年轻成人中，以及在药物起始剂量相对较高的患者中。[83][84]  一些证据表明，青少年和年轻成人特别容易经历自杀和自残意念的增加。[85][86] 一项大型 meta 分析结果表明，在 25 岁以下的成人患者中，自杀念头出现和恶化的风险在治疗的第 3-6 周（而不是第 1-2 周）可能增加，此结果比其他研究得出的结果更晚。[87] 

  • 在开始治疗后的 1 至 2 周内对患者进行随访，然后在接下来的12周内每月对患者进行随访。如果您更倾向于系统性评估，可利用患者健康问卷 9（PHQ-9）来评估症状严重程度的变化。在2至4周后出现部分反应的患者中，将抗抑郁药物剂量滴定至最大耐受剂量。患者很可能在治疗的前1至2周内开始出现反应；然而，成功的抗抑郁治疗到所有症状的缓解时间点可能需要6至8周。症状评分减少达 50% 提示患者对药物反应良好，减少 25% 到 50% 之间可能提示需要调整治疗。

  • 根据已知的目标剂量范围确定抗抑郁药物剂量。在少数患者中，药物基因组学检测可能表明根据基因型采用最小或最大剂量。总的来说，没有证据支持常规给予增加超过既定剂量范围的剂量。[88]

  • 如果对一线治疗的反应不足，可以考虑改用替代抗抑郁药物。[89][90] 到4项不同的试验性用药结束时，60% 至70% 的患者可能会对治疗做出反应。如果在治疗的前2周内没有出现症状改善，则可能需要更换药物；[91][92] 然而，要知道早期反应可能是，但不一定是持续反应的可靠指标。[93][94] 如果至少在整个6到8周内有一些改善，则继续治疗，但如果处方药物提供的是不充分的获益，则不要无限期的继续使用。 值得一提的是，在使用氟西汀治疗的患者中，如果一开始症状没有改善，一项研究表明随着时间延长，得到肯定疗效的可能性下降。[95]

  • 由于药物相互作用、5-羟色胺综合征、戒断症状或复发的风险，从一种抗抑郁药物切换到另一种抗抑郁药物时需要谨慎。安全的转换所需的时间范围取决于各种因素，包括药物的药代动力学特性和它们之间可能的相互作用，以及患者特征，如年龄、对不良反应的敏感性，以及等待开始新疗程的接受力。在某些情况下，可以在转换过程中短时间内同时给予两种药物；但是，这必须仅在专家指导下方可进行。在其他情况下，采取更为保守的做法更安全。这包括在停用第一种药物之前缓慢减少第一种药物的剂量，然后在开始第二种药物之前等待一段时间（称为洗脱期，通常是第一种药物的五个半衰期）。当具有较长半衰期的药物（例如氟西汀）与具有联合应用禁忌的药物（例如，含有氟西汀的单胺氧化酶抑制剂）组合应用时，需要更长的洗脱期（例如，长达5至6周）可参考当地指南，获得从一种抗抑郁药转换为另一种抗抑郁药的具体建议，以及适宜的洗脱期。如果有疑问，在没有此类指南的情况下，作为一般原则，进行药物相互作用检查以确保没有绝对禁忌症，然后遵循“低剂量起始，缓慢调节剂量”的原则进行用药调节，直到其安全性得以确定。

  • 如果对2种（或更多种）全剂量和持续时间的抗抑郁药的反应不充分，患者的抑郁可能被认为是治疗抵抗性或难治性，需要更为复杂的方法，如下“治疗抵抗性/难治性抑郁症”部分所述。 

  • 症状缓解后的治疗时间取决于病程。有证据表明，当抗抑郁药物持续6个月以上时，复发的风险会降低。[96][97][98]证据 A 在缓解后9至12个月内继续进行成功的抗抑郁治疗。[97][98]证据 A 如果患者有多次发作和复发、治疗反应不充分或药物滥用等复杂问题，可能会导致复发，则需无限期的继续进行维持治疗。[99]

心理治疗和其他非药物治疗

  • 各种形式的心理治疗已被证明在减少抑郁症状方面既有效又可兼顾成本。[100][101]

  • 除了药物治疗策略，认知行为疗法（CBT）与药理安慰剂比较，在不同的严重程度均显示了更优的疗效。[102] 在一些研究中，CBT 的治疗效果与抗抑郁药的治疗效果相当。[103] 分阶段治疗试验表明在持续治疗期内使用 CBT 可能会特别有益；CBT 至少可减低复发/再发风险，并且或许优于抗抑郁药持续治疗。[104][105][106] 大量临床试验的结果表明，正念 CBT 对预防复发尤其有效。[107] 辅助性 CBT 也被发现能改善初级医疗机构中的抑郁症治疗结局。[108]

  • 治疗师常常联合使用认知行为疗法 (CBT)证据 B 和人际心理治疗 (interpersonal psychotherapy, IPT)[109]证据 B或者问题解决治疗 (problem-solving therapy, PST)。[110][111]IPT 可能改善人际方面的功能，而 CBT 似乎拥有持续的效果，能降低治疗结束后的后续风险。[112] IPT 仅在患者拥有心理方面的内省能力并能够进行长期治疗时有效。[113] 进行 CBT 和 IPT 的频率应由治疗者决定，大致的起效时间在 12 周。PST 着重训练当前情境下解决问题的态度和技巧。[110][114] 

  • 阅读疗法是一种自助阅读计划，可能对某些患者有长期益处。[115]

  • 行为激活治疗是 CBT 的一种替代方法，这种方法较少强调大脑，而更多强调行为。它能有效促进功能恢复，还有一个优点是无需医生级别的治疗师即可应用。一项随机对照试验发现，对于成人抑郁症来说，它的效力不亚于CBT。[116]

  • 对于那些对抗抑郁药无效或不能耐受的患者，可选择 ECT 治疗；证据 B 严重抑郁症患者的反应率优于中度或 轻度抑郁症患者。

轻度抑郁症

轻度抑郁症的患者具有严重程度为低至中度的症状，部分损害，无精神病症状，无自杀意念，并且没有精神运动迟缓或躁动。

患者治疗效果相当，无论是采用 CBT 治疗证据 B 亦或是采用抗抑郁药物治疗。[117]证据 C 对这个群体而言，联合心理治疗和药物治疗并未被证实具有短期获益，但长程的心理治疗与抗抑郁药维持在不管是急性期还是持续期治疗均是有效的方法。[78]

初始的治疗选择应当以患者偏好为导向，包括：

  • 抗抑郁药物治疗

  • 心理治疗[118][119][120]

  • 支持性干预包括：自助手册、瑜伽、放松训练、光照治疗、运动、太极、音乐治疗，以及针灸。[121][122][123][124][125][126][127][128][129][130][131][132][133][134][135] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 和

  • 基于计算机的心理治疗（Computer-based treatment）：CBT[136][137][138][139][140][141] PST，[142][143] 以及压力管理。[144]

抗抑郁药物治疗

  • 抗抑郁药物可能对于某些患者更为适用，因为它可能比非药物治疗产生更为迅速的反应。最常处方的抗抑郁药，SSRI 类和 SNRI 类，反应率相似，单一用药可作为轻中度抑郁的一线治疗。[145] 并没有一致的证据表明传统抗抑郁药效果优于其他治疗。[146]

  • 药物选择应该基于患者的偏好、耐受性，以及其既往用药有效性证据。如果某种抗抑郁药对患者的家庭成员有效，一些临床医生可能会在考虑使用此抗抑郁药治疗该患者时降低用药门槛。其中一个理由是，见证了特定药物对某位家庭成员有效后，患者可能更容易接受用该药物治疗，而且对恢复的期望也会更高。然而，这不是一种循证的方法；药物基因组学的进展（检查可遗传的遗传因素对个体患者的治疗效果和耐受性的影响）可能最终会将i此问题澄清。[81]

  • 在开始治疗后的 1 至 2 周内对患者进行随访，然后在接下来的12周内每月对患者进行随访。使用 PHQ-9 来监测某时段内的症状。对于服用抗抑郁药后出现部分缓解的患者，可在 2 到 4 周后调整剂量至最大耐受剂量。 在缓解后9至12个月内继续给予取得成功的抗抑郁治疗。[97][98]证据 A 然而,，一些医生建议无限期治疗频繁复发，但对抗抑郁治疗成功产生反应的患者。

心理治疗

  • 心理治疗也被认为是针对轻、中度抑郁的一线治疗。心理治疗似乎能对抑郁症患者的生活质量产生积极影响，其对抑郁症状严重程度的降低效果无法评估。[147] 经心理疗法治疗的轻度抑郁进展为重度抑郁的可能性较低。[148] 在某些病例中，仅靠心理教育就能达到疾病缓解。[149]

  • 治疗师常常联合使用认知行为疗法 (CBT)证据 B 以及 IPT[109]证据 B 或 PST。[110][111] IPT 可以改善人际方面的功能，而 CBT 则拥有持续的效果，能降低治疗结束后的后续风险。[112] IPT 仅在患者拥有心理方面的内省能力并能够进行长期治疗时有效。[113] 进行 CBT 和 IPT 的频率应由治疗者决定，大致的起效时间在 12 周。作为一种针对重性抑郁的治疗方法，限时心理动力学疗法已得到了经验性的支持。[150] 

支持性干预

  • 自助书籍很普及，阅读治疗被证明治疗效能优于无治疗。[151]

  • 瑜伽可能对抑郁症产生有益的影响，但在干预、报告和可行性方面存在显著差异。[152][153]证据 C

  • 其他支持性干预措施包括放松训练、光照治疗、运动、太极、音乐治疗和针灸。[121][122][123][124][125][126][127][128][129][130][131][132][133][134][135] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 在未缓解患者中，高强度运动联合持续性 SSRI 类药物治疗组与低强度运动联合SSRI组相比，观察到更高的缓解率。[131] 相反，停止运动可能会加重抑郁症状。[154][155] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 圣约翰草提取物是一种被认为可以有效治疗轻中度抑郁的草药。[156][157]证据 C 如果一线、二线治疗都无效的话，可被用作一种备选的治疗（单用）。[158][159] 圣约翰草有非常好的安全性，但多项报道也指出临床显著的药物间相互作用可能，在处方该药前应纳入考虑范畴。[158][159] 

基于电脑的治疗

  • 有证据支持基于计算机的 CBT 的效力，[136][137][138][139][140][141] PST，[142][143] 以及压力管理。[144] 但是，往往退出率很高。

治疗抵抗性/难治性抑郁症

大多数抑郁症患者对第一次抗抑郁药物试验反应不足, 但其中很大一部分患者会对第二种抗抑郁药物做出反应。[90] 普遍的共识是，对于两种给予足够剂量和维持时间（最好为两种具有不同作用机制的抗抑郁药）的抗抑郁药试验性用药没有反应的抑郁症，需要考虑治疗抵抗性或难治性抑郁症。[160]

尽管目前有已经发布的针对治疗抵抗性抑郁症的处理流程，但在临床中，因为患者个体差异，其处理流程常被改变或打破。例如，药物副反应、并存疾病或经济条件，以及社会心理因素，例如情绪脆弱性、行为模式和生活环境等，都可能影响治疗。以个体患者为中心的临床试验可能是可行的，但并不经常采用。[161]

重新评估 

  • 如果一个阶段的治疗失败，此时重新评估非常重要，因为有些抑郁的残余症状（例如社交回避、睡眠/觉醒颠倒、消极的态度）可能反映了抑郁的行为适应，而不是疾病本身。在这些病例中，可以用行为干预或者心理治疗来进行矫正，而非换一种新药物试用。间断、简洁的随访很容易漏掉间期时的环性情绪，这一特征提示了双相谱系障碍的可能性，而不是单纯的重性抑郁。

抗抑郁药物治疗

  • 考虑到重度抑郁症仍然是最突出的临床问题，抗抑郁药物类别中应对治疗抵抗性/难治性抑郁症的替代选择包括使用第三类（或第四类或第五类）SSRI、SNRI或非典型药物的单药疗法。联合抗抑郁治疗（即 SSRI 或 SNRI 加安非他酮或米氮平）可作为最好的利用其不良反应的一种手段（例如，将米氮平加入SNRI以促进睡眠，或安非他酮加入SSRI以试图改善性行为功能）；然而，证据并未始终如一地支持联合抗抑郁药在减轻抑郁症方面的协同作用。[162][163][164][165] 有一些证据表明，一种或数种抗抑郁药物治疗失败并不妨碍以后的成功治疗。[89][90] 到4项不同的试验性用药结束时，60% 至70% 的患者可能会对治疗做出反应。虽然一般的经验法则是给予抗抑郁药至少 6至8周，但如果前2周没有任何改善，那么在此时切换治疗方案可能是恰当的。[91]

  • 当选择转换为第三种（或第四种或第五种）药物时，不仅要考虑另一种SSRI，SNRI或非典型药物（如安非他酮、米氮平），还要考虑三环类抗抑郁药（TCA）（如阿米替林、地昔帕明、多塞平、丙咪嗪或去甲替林）。从历史上看，作为抑郁症的一线药物治疗，TCAs由于其不良反应，逐渐增加剂量的需要，以及它们过量使用的潜在致死力，其地位已然有所下降。然而，他们对许多患者仍然有效和有用。根据治疗中的血液监测调整TCAs的剂量。对于大多数TCAs，存在最低治疗水平；对于去甲替林，独特的是，存在一个治疗窗，勾勒有效水平的范围。 

  • 如果没有其它方法可以治疗，并且患者能够耐受当前抗抑郁药的洗脱期，单胺氧化酶抑制剂（MAOI）（例如，异卡波肼、苯乙肼、司来吉兰、反苯环丙胺）可以是具有独特疗效的，即使它与更严重的不良反应相关，但仅在其他治疗选择无效时进行推荐。[166] 洗脱期取决于患者目前服用的抗抑郁药物的半衰期，时间范围为 1 至 5周。在没有咨询精神科医生的情况下，切勿使用 MAOI。 

  • 一些研究表明，抗抑郁药物与其他类别的药物联合优于仅仅是不同抗抑郁药物的联合。[167] 对于对常规抗抑郁药无反应的患者，锂强化治疗仍然是最好的循证治疗方法；然而，理想情况下，它应由精神科医生启动，因为其治疗指数狭窄，并且存在由于过量给药和药物 - 药物相互作用而产生意外毒性的风险。尽管这些限制使锂盐难以成为一线治疗，来自芬兰的一项队列研究产生的证据表明，锂盐单药治疗不仅能有效预防重度抑郁患者再入院，而且单独使用比联用其他抗抑郁药效果也更为满意。[168] 在抗抑郁药物中添加非典型抗精神病药物历来存在争议；[169][170] 然而，采用某些药物强化正变得越来越常用，且可能会改善治疗结局。[171][172] 第二代抗精神病药物与抗抑郁药物联合应用已被证实有效，并且该类用药正在普及。[173] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 市场上已有的奥氮平/氟西汀合剂被认为优于氟西汀单药和奥氮平单药治疗，能够让对于一种抗抑郁药治疗无效的患者能够早期得到改善。[171]阿立哌唑已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于抗抑郁强化治疗，且已发现在患有治疗抵抗性抑郁症的美国退伍军人中，使用这种药物强化的效果略优于换用其他抗抑郁药。[172] 依匹哌唑，为一种新型的 5-羟色胺-多巴胺活性调节剂，已被 FDA 批准作为重性抑郁障碍的辅助治疗，[174] 尽管其疗效证据仅来自相对少量的研究。[175]体重增加和静坐不能是最常报告的不良反应，而且该药对血糖和血脂也略有影响。[176] 尽管在临床试验数据的荟萃分析中显示有部分获益，但对于没有精神疾病的患者来说，使用这些药物的获益与风险孰轻孰重仍不明确。[169] 专科医生使用的其他强化策略包括甲状腺激素、莫达非尼、氯胺酮和吲哚洛尔。[177][178][179]

 非药理学方法

  • 如果多种药物治疗不成功，检查并确保患者开始进行心理治疗。 

  • 当抑郁症严重到足以造成危险、显著的压抑或功能受损时，ECT 的卓越功效使其成为可靠和合理的补救治疗方法。对记忆和认知的短暂影响，可能会减低积极治疗期间它们的功能，使得ECT对于较轻微的病例不太适用。ECT 的效果一般仅持续数周，因此药物治疗是必要的，以维持治疗效果或用作维持治疗。 

复发

反复发作的抑郁症应给予先前诱导缓解的相同抗抑郁药治疗，前提是在使用此类药物进行充分的维持治疗时，未出现复发。考虑对第三次发作抑郁症的患者进行至少3至5年或终身的维持治疗。[98] 第一次复发的患者及存在再次发作危险因素的患者（包括双相情感障碍家族史，一年内复发，青少年起病，严重抑郁或尝试自杀，起病症状突然），进行长期维持治疗也能获益。一般通过抑郁症状的类型和严重程度来选择治疗，在很多时候也依靠试验性的治疗和失败的经验。对于反复发作的患者，如果心理治疗可解决患者常常认为他们的恢复仅仅只是对于痛苦暂时缓解的绝望，并且如果它能教育患者如何应对、以及也许能预防复发，则心理治疗将可能很有针对性。

妊娠

与妊娠同时发生的抑郁会造成重大临床难题。一方面，母体药物误用或者忽视健康问题或自杀的可能性增加，导致胎儿面临潜在伤害。另一方面，抗抑郁药均可通过胎盘屏障，可能对胎儿造成医源性伤害。 幸运的是，在妊娠期间使用抗抑郁药的安全性研究表明，在大部分情况下，抗抑郁药对胎儿造成的风险（如有）已降至最低。[180][181] 不幸的是，几乎没有对照性试验证据。[182] 缺乏支持在充分知情情况下所作决策的一致性数据。[183][184][185][186][187][188][189]

抗抑郁药物的风险可能延伸至出生时和出生后。一项系统评价和 meta 分析的结果发现，母体使用 SSRI（不是未使用 SSRI 的抑郁症患者）与早产风险增加有关。[190] 另一项系统评价和荟萃分析发现，与未患抑郁症的女性相比，未接受治疗的抑郁症妊娠患者的早产和婴儿低出生体重风险更高，这表明未治疗的抑郁症本身可能是早产的一个危险因素。[191]出生前宫内暴露于抗抑郁药的新生儿中，在出生后有很大比例会出现短暂易激惹及其他提示抗抑郁药停药综合征的症状。[192] 

抑郁症、抗抑郁药治疗和自闭症谱系障碍 (autism spectrum disorders, ASD) 之间关系的证据不一致，一些研究表明，母体在妊娠期使用抗抑郁药会导致孩子患 ASD 的风险略微增加；另一些研究表明，产前精神障碍且未使用抗抑郁药母亲的孩子患 ASD 的风险会增加。[193][194][195] 

非常明确的是停用抗抑郁药的女性很可能会在妊娠期间出现抑郁复发。[196] 抑郁症本身可能对胎儿发育产生不良影响（例如引起胎动增多和胎心率不规则）、增加婴儿的皮质醇水平、影响婴儿性情以及童年晚期和青春期行为。[197] 

可能源自所有这些缺乏说服力和/或矛盾数据的最佳建议是：临床医生与患者认真讨论妊娠期间继续接受抗抑郁药治疗的风险，防范停止或避免使用抗抑郁药以及胎儿暴露于产前抑郁的有害影响所产生的风险。尽管缺乏一致性证据证明抗抑郁药对胎儿和婴儿健康和发育的危害，但必须保持谨慎。有关抗抑郁药物和其他药物潜在危害的最新信息，可参见各类资源。UK Teratology Information Service

对于怀孕期间患有重度抑郁症的孕妇来说，ECT 可能是首选的治疗方法，因为它不会使胎儿暴露于任何已知的风险。[198][199] 对于中度至重度发作，几乎没有一致性对照试验证据表明抗抑郁药应在怀孕期间禁忌使用；母体未经治疗的抑郁症对她健康的潜在有害影响产生的对胎儿的风险，显然超过了抗抑郁药物对胎儿的任何可测得的风险。[180][181][182] 应像对待任何其他患者一样治疗妊娠期轻度抑郁症，或许给予药物治疗的阈值略高于非怀孕患者。从风险/获益平衡分析，可能倾向于非药物疗法，特别是由于许多患者可能对妊娠期间使用药物有所顾忌。CBT 与妊娠期重度抑郁症的中等治疗效果相关。人际心理治疗（IPT）似乎也具有疗效，但其疗效程度不如 CBT。[200]

有证据支持使用咨询性干预措施，如CBT和人际心理治疗，以预防由于家族史、紧张的生活环境以及怀孕和分娩产生的母婴并发症，而导致抑郁风险相对较高的患者在妊娠和产后罹患抑郁症。[201]

产后抑郁症

对于有产后抑郁危险因素的女性进行筛查，以预防或立即治疗产后抑郁症。联合研究得出的证据表明，CBT 可能对预防和治疗产后抑郁症状均有疗效。[202] 长期治疗可能能进一步提高其对母亲和孩子的心理治疗效果。需谨慎应用药物治疗。很多母乳喂养的女性会因为担心婴儿暴露而拒绝服药。临床医生在患者妊娠和哺乳期间开具精神类药物的门槛应该更高。尽管统计学数据显示胎儿和新生儿药物暴露的风险很小，但由于药物可能对胎儿或新生儿产生长期影响，因此基本的风险获益公式有所变化。随着抑郁症严重程度的增加，该公式可能倾向于药物治疗。对于曾有重性抑郁严重发作的女性患者，必须权衡胎儿或婴儿暴露于药物的轻度风险以及母亲抑郁、自我忽略或婴儿忽略或自杀行为带来的风险二者之间的关系。

有关抗抑郁药和其他药物对母乳喂养婴儿造成的潜在危害最新信息，可参见各种资源。TOXNET: LactMed 

如需更详细信息，请参阅产后抑郁的单独主题。

围绝经期女性

尽管女性即将来临的更年期症状可能伴随抑郁症表现，但与激素状态相比，该类人群中抑郁症的风险，与之前所患的抑郁症更为密切相关，治疗与其他患者相同。[203]

季节性情感障碍

季节性情感障碍 (Seasonal affective disorder, SAD) 是重性抑郁的一个亚型，伴随季节的变化而出现。SAD 在北纬地区更常见，亮光或蓝光疗法（优先与 CBT 联用）[204] 以及抗抑郁药物的辅助治疗。

如需更详细信息，请参阅有关季节性情感障碍这一单独主题的内容。

共病

抗抑郁药可以有效地减少抑郁症和酒精依赖患者的抑郁和酒精使用。[205] 在服用阿片类激动剂治疗的抑郁症患者中，抗抑郁药物的使用没有得到很好的支持。[206] 关于使用抗抑郁药物治疗抑郁症合并痴呆的现有证据很少，这表明它们的潜在价值在许多情况下可能会被潜在的不良反应所抵消。[207] 抑郁症和 HIV 感染患者使用抗抑郁药物的证据质量也很低, 但更倾向使用。[208] 对于抑郁症合并癌症，是否支持抗抑郁药物治疗尚无定论。[209][210]

使用此内容应接受我们的免责声明。