BMJ Best Practice

案例

案例#1

患者为一名 32 岁男性，从事出租车驾驶行业，近期因肺部疾患入院，发现其感染 HIV 病毒。痰培养结核分枝杆菌阳性，胸部 X 线检查结果也符合结核表现，从而确诊为肺结核 (TB)。基于这一诊断，患者同意在医院接受 HIV 检测。HIV 快速检测提示 HIV 血清学检测阳性，并经第二份血样检测后确认。已向患者告知了这一诊断并将患者转诊到门诊。在门诊，进一步的病史采集确认数月来患者的健康状况逐渐恶化。患者体重下降约 10 kg，并出现发热、盗汗、食欲减退以及间断腹泻。此外，入院前 4 周，出现排痰性咳嗽和胸膜炎性胸痛。发际处还有鳞状皮损。患者既往病史无特殊，但是在大约 6 年前曾照顾患结核病的母亲。目前正在服用的药物包括抗结核药和吡哆醇。因治疗口腔念珠菌病，最近接受了 1 周制霉菌素局部治疗且治疗已结束。体格检查发现，患者体型消瘦，有鹅口疮和轻度脂溢性皮炎。右上肺有轻度支气管呼吸音，气管向右侧轻度移位。神经系统、心血管系统和腹部查体正常。患者住院时，检测到 CD4 计数为 186 个细胞/μL。基于病史和检查发现，患者的临床分期为世界卫生组织 (WHO) 3 期。在开始抗逆转录病毒治疗前，进行了基线病毒载量、全血细胞计数和肝功能检测。患者自述已婚，有 3 个子女，年龄分别为 6 岁、4 岁和 13 个月。他们都很健康。与患者讨论了有必要对其家人进行 HIV 检测。

案例#2

一名 26 岁的女性银行职员妊娠 24 周，作为产前保健的一部分，接受了一次 HIV 快速检测。她的检测结果为阳性，经第二次快速检测确认。将其转诊至接受一般 HIV 治疗。在 HIV 门诊，患者主诉感觉良好，仅存在与妊娠相关的恶心和轻度疲乏。这是她首次妊娠。查体发现患者一般状况良好，仅有轻度全身淋巴结肿大。她结婚 2 年，过去 4 年中只有 1 位性伴侣。在 20 岁时接受的 HIV 检测为阴性。对其进行 CD4 计数，确定分期为 WHO 1 期。她接受了关于未出生子女风险的辅导以及关于预防母婴传播的信息。她尚未将这一状况告诉她的伴侣，她需要这方面的帮助，还需要关于带病毒生存和开始抗逆转录病毒治疗的更多信息。

其他表现

约一半的患者在感染 HIV 之后发生急性逆转录病毒综合征。这是一个症候群，轻者只表现为非特异的流感样症状，严重者甚至需要住院。在后一种情况中，它可以表现为无菌性脑膜炎或脑膜脑炎、斑丘疹、肌痛、关节痛、发热、肝脾肿大、腹泻病（胃肠炎或结肠炎）以及其他神经系统发现（例如周围神经病变、Guillain-Barre 综合征或面瘫）。实验室检查结果包括淋巴细胞减少，随后是具有异型淋巴细胞的淋巴细胞增多症。某些病例可以出现严重的 CD4 细胞减少，导致鹅口疮或其他感染，例如耶氏肺孢子菌肺炎。在此期间，血清学检测可能为阴性或不确定，最为可靠的诊断方法是检测血浆中的 HIV RNA 病毒载量，此时如果能进行 p24 抗原检测，结果也可能为阳性。

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