BMJ Best Practice

HIV 感染

治疗步骤

对于新诊断的成人 HIV 感染者，需要解决的最重要问题是充分的咨询辅导和建议。然后应对患者进行分期，然后根据 HIV 疾病的分期和并发的躯体疾病，给予临床上恰当的管理。对于所有可检测出 HIV RNA 的个体，无论在初始咨询时 CD4 细胞计数如何，均应进行强效联合抗逆转录病毒治疗 (antiretroviral therapy, ART)。还应讨论免疫接种和机会性感染的预防，并在适当的时候启动。

一些指南的建议指出，为了最大程度优化药物疗效和生活质量，应由具有 HIV 专业知识、接受过适当培训、有经验并且持续参加继续教育项目的临床医师提供 HIV 初级医疗保健。如果基层医疗保健医师在管理接受 ART 治疗患者方面的经验不足，首选将患者转诊给在 HIV 治疗方面有经验的内科医师或传染病主任医师。

孕妇的治疗、暴露后预防、HIV 相关机会性感染、皮肤疾病、精神状态改变不在本专题的讨论范围内，将有单独的专题对这些内容进行介绍。参见 HIV 概述。

初始治疗护理和辅导

对于所有的患者，均推荐给予辅导和生活方式方面的建议、考虑营养需求以及进行补充。 [ ]

一系列的干预措施包括筛查（即，对结核病 [TB] 和隐球菌抗原的筛查）、对主要机会性感染的治疗和/或预防（即，甲氧苄啶/磺胺甲噁唑预防法、TB 预防性治疗以及氟康唑预防法）、 [ ] 对于表现为晚期疾病的患者，应快速启动 ART，并给予强化依从性的支持性干预（即，给予个体化辅导 [包括可行时进行家访]，以确保对治疗方案有最佳的依从性）[63]

辅导：

研究表明，对 HIV 阳性者进行关于降低风险的辅导可以有效减少 HIV 的进一步传播。在急性或初始 HIV 感染期间，血浆 HIV 的水平高，并且患者存在高度的传染性，因此进行这样的辅导尤其重要。可能需要多次辅导才能使高风险性行为改变。应该转诊到适当的辅导者/支持小组以进行持续的辅导课程。[16][68]
开始 ART 之前的咨询应该关注如何使患者做好进行长期 ART 治疗的准备。

预防和治疗并发感染和机会性感染 (OI)

伴发的和机会性感染在 HIV 感染患者中很常见。
推荐对包括肺结核、耶氏肺孢子菌、鸟分枝杆菌复合群、弓形虫和疟疾（如有必要）在内的各种机会性感染的初级预防。[69]
营养不良在 HIV 疾病中较为常见，尤其在资源匮乏地区。一轮机会性感染导致的体重减轻和食欲不振，以及腹泻和吸收不良造成了营养不良。治疗包括确保充足和均衡的食物来源以及早期识别和治疗 OI。[70][71]
如果患者有并发的乙型肝炎病毒感染，则应该将相应的治疗作为 ART 的一部分。所有丙型肝炎和 HIV 合并感染患者都需要根据最新指南接受治疗。

预防共病：

对于与老化相关的慢性疾病，推荐依据年龄和风险，给予常规初级预防。这包括风险评估、筛查和检测与年龄相应的疾病，例如心血管疾病、肝脏疾病、糖尿病、癌症和骨病。还应包括对饮食、体力活动、吸烟状况、酒精滥用和物质滥用的评估。

补充微量营养素：

仅有少量证据表明，补充微量营养素具有一致的临床重要益处；然而，大多数临床医师加用多种维生素和矿物质复合补充剂，这些补充剂包含维生素 A、B6、B12、C、D、E 和叶酸，以及钙、镁、铁、锌和硒。[72] [ ]

疫苗接种：

对于 HIV 感染者，应该尽早或者一旦经 ART 治疗出现免疫系统恢复（因为随着免疫抑制加重免疫应答会减弱）就给予疫苗接种。
推荐接种的疫苗包括肺炎球菌（肺炎）、脑膜炎球菌、流感、乙型肝炎、人乳头状瘤病毒和破伤风/白喉/百日咳（每 10 年需要接种一次破伤风/白喉加强剂）。根据患者的年龄、特定疾病的危险因素和既往疫苗接种史，可推荐接种其他疫苗。应参考目前的当地免疫接种时间表。 [73]
根据所前往地区感染特定疾病的风险，可推荐旅行者接种其他疫苗（例如，日本乙型脑炎、灭活伤寒、黄热病、灭活脊髓灰质炎）。
活疫苗一般禁用，尤其在已经发生免疫受损时。对于 CD4 计数< 200 个细胞/μL 的患者，禁用麻疹-腮腺炎-风疹 (MMR) 疫苗、水痘活疫苗和带状疱疹活疫苗。其他禁用疫苗包括卡介苗 (BCG)、口服脊髓灰质炎疫苗、伤寒疫苗和黄热病疫苗。

开始抗逆转录病毒治疗

对于所有 HIV 感染者（包括急性或初始 HIV 感染），无论 CD4 计数如何，均强烈推荐给予 ART；已经表明 ART 能降低疾病进展风险、减少并发疾病，并预防 HIV 传播。[39]抗逆转录病毒治疗战略时机 (Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment, START) 研究强调了这一推荐的强度，该研究显示，与延迟治疗组患者相比，早期治疗组患者发生严重疾病或死亡的风险降低了 53%。[74] 世界卫生组织 (WHO) 指南支持对所有 HIV 感染者（无论 CD4 计数如何）开始 ART 治疗的推荐建议。[31]

即使在初次就诊时，一些内科医师也会立即启动 ART，尤其对于急性或早期 HIV 感染。[75] 指南支持这一治疗策略。[35] 然而，认为该方案仍处于研究阶段，因为长期获益尚有待证实，并且在资源缺乏的机构，可能难以实施。[39]WHO 的推荐指出，对于所有带病毒生存的 HIV 感染者，在证实诊断和临床评估后，应快速启动 ART（即，诊断后 7 天内，对于愿意并且准备好开始接受治疗的患者，如果无临床禁忌证，最好在诊断的当天启动 ART）。[63] 尽管 ART 有长期的不良反应，但是与不治疗 HIV 感染相比，这是极其轻微的。 [ ]

抗逆转录病毒药物的选择

选择有效的药物组合需要专业知识，尤其是对于复杂的病例。医护人员必须有能力处理用药依从性、ART 药物不良反应以及可以预见的 HIV 与非 HIV 治疗药物之间的相互作用。他们还必须能够调整药物和管理以维持临床疗效。

目前使用的抗逆转录病毒药物分类包括：核苷类逆转录酶抑制剂 (nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NRTI)、非核苷类逆转录酶抑制剂 (nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NNRTI)、蛋白酶抑制剂 (protease inhibitor, PI) 和整合酶链转移抑制剂 (integrase strand transfer inhibitor, INSTI) 以及药物代谢动力学增强剂或强化剂（改善一些抗病毒药物的药物代谢动力学，增强其有效性，从而降低所需的抗病毒药物剂量）。NRTI、NNRTI 和 PI 是最常使用的抗逆转录病毒药物，并且在非洲南部等地区仅有这些类别的药物可供使用。INSTI 一般仅在发达国家可用，在有些国家，可以考虑将该药作为一线治疗药物。

在大多数地区，一线 ART 方案一般包括 2 种 NRTI 联合第 3 种药物（通常为一种 INSTI [如果可用] 或一种 NNRTI 或加强的蛋白酶抑制剂 [PI]）；不过，不同国家或地区之间的指南和诊疗方案可能存在差异。应咨询当地传染病专家或者 HIV 执业医师，首选将患者转诊给这些医师，以接受进一步管理。考虑到用于初始治疗的有效选择的数量，为特定患者选择方案应当以下列因素为指导：病毒学有效性、毒性、用药负担、给药频率、药物间相互作用的可能性、耐药性检测结果、共病以及费用等。[39]

对于大多数 HIV 感染者，推荐的初始方案（已经证实具有持久的病毒学有效性、良好的耐受性/毒性较小，并且易于使用）：[39]

以 INSTI 为基础的方案：
- 比克替拉韦 (bictegravir) + 替诺福韦艾拉酚胺 + 恩曲他滨
- 多替拉韦 + 阿巴卡韦 + 拉米夫定或恩曲他滨（仅限人类白细胞抗原 [HLA]-B*5701 阴性患者）
- 多替拉韦+替诺福韦+拉米夫定或恩曲他滨
- 拉替拉韦 + 替诺福韦 + 拉米夫定或恩曲他滨

在某些临床情况下，推荐的初始治疗方案（这些方案可被耐受，但是与一线治疗方案相比，有一些劣势，并且支持证据较少）：[39]

以 INSTI 为基础的方案：
- 埃替拉韦 (elvitegravir)+cobicistat+替诺福韦+恩曲他滨
- 拉替拉韦 + 阿巴卡韦 + 拉米夫定或恩曲他滨（仅用于 HLA-B*5701 呈阴性且 HIV RNA <100,000 拷贝/mL 的患者）
以 PI 为基础的方案：
- 利托那韦或 cobicistat 强化的达芦那韦+替诺福韦+拉米夫定或恩曲他滨
- 利托那韦或 cobicistat 强化的阿扎那韦+替诺福韦+拉米夫定或恩曲他滨
- 利托那韦或可比司他强化的达芦那韦 + 阿巴卡韦 + 拉米夫定或恩曲他滨（仅用于 HLA-B*5701 阴性的患者）

以 NNRTI 为基础的方案：
- 多拉韦林 + 替诺福韦 + 拉米夫定或恩曲他滨
- 依法韦仑+替诺福韦+拉米夫定或恩曲他滨
- 利匹韦林 + 替诺福韦 + 拉米夫定或恩曲他滨（仅用于 HIV RNA <100,000 拷贝/mL 且 CD4 细胞计数>200 个细胞/μL 的患者）。

当阿巴卡韦或替诺福韦不能使用或被认为不理想时，可以考虑两种药物联合方案：[39]

多替拉韦 + 拉米夫定
利托那韦加强的达芦那韦联合拉替拉韦（仅用于 HIV RNA <100,000 拷贝/mL 且 CD4 细胞计数 >200 个细胞/μL 的患者）
利托那韦加强的达芦那韦 + 拉米夫定

多替拉韦 + 拉米夫定是基于两项大型随机对照试验的首选方案，试验发现这种药物组合在病毒学疗效方面不劣于多替拉韦 + 替诺福韦 + 恩曲他滨。[76] 但是，在向大多数 HIV 感染者推荐这些方案之前，需要更长期的数据。

针对不同的临床情况，可使用其他方案；但是，当选择其他组合时，应咨询专科医师。上述治疗方案由美国卫生与人类服务部成人和青少年抗逆转录病毒指南小组 (US Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents) 推荐。其他指南可能会推荐不同的方案；然而，大多数人认为第二代 INSTI（比克替拉韦和多替拉韦）现为治疗 HIV 提供了最大的优势，在可用的情况下，通常是一线治疗方案。

一片固定剂量的复方片剂包含数种药物，有助于提高用药依从性。可用的替诺福韦制剂为富马酸替诺福韦二吡呋酯或口服前体药物替诺福韦艾拉酚胺。目前替诺福韦艾拉酚胺仅存在与其他抗逆转录病毒药物组成固定剂量复方制剂的形式。该前体药物的肾毒性较弱，对骨密度的影响较小，而富马酸替诺福韦二吡呋酯与较低的脂类水平有关。[39][77]

对一项进行中的监测研究进行事先未安排的分析后，报道称若女性在接受以多替拉韦为基础的治疗方案期间发生妊娠，则其胎儿发生严重神经管缺陷的概率升高，为 0.9%（未服用多替拉韦女性的概率为 0.1%）。在刚刚妊娠时或妊娠早期服用此药的女性风险似乎最高。对于在妊娠后期开始服用多替拉韦的女性，并未有关于这类患者胎儿的病例报道。[78][79] 目前还不清楚这究竟是一种特定的药物反应还是与所有 INSTI 都相关的反应。同时，推荐采取以下预防措施：[39]

针对以下患者，不应处方多替拉韦：妊娠且在妊娠 12 周内的患者；计划妊娠的育龄女性；或性活跃且未使用有效避孕措施的育龄女性。对于使用有效避孕措施的女性，在权衡特定患者的风险和利益后，可以考虑使用药物
医务人员和患者应讨论使用多替拉韦的获益和风险，包括可能存在神经管缺陷的风险。

关于在妊娠期间开展 ART 的详细指导不在本专题的范围内。参见妊娠期 HIV 感染专题。

为了最佳化和评估 ART 的有效性，应监测 HIV RNA（病毒载量）、CD4 计数、依从性和不良反应。对于由于既往暴露于 NNRTI 或存在其他风险，存在对 NNRTI 预治疗耐药或者对此预治疗有高耐药风险的患者，可能首选不包含 NNRTI 的方案。由于在多数中低收入的国家，无法为患者提供个体水平的耐药性检测，可能使用全国的代表性数据。[80]

一旦实现了病毒抑制，在某些患者中可能会考虑更换治疗方案（在一类药物内或之间），前提是新的治疗方案中没有证据表明病毒对这类药物有耐药性。例如可更换治疗方案以将方案简化、增强耐受性、降低毒性、预防药物相互作用以及降低成本。其目的是在维持病毒抑制的同时不危及未来的治疗选择。在制定新方案之前，应审查所有可用的耐药性测试结果。通常推荐采用三药方案；然而，有新证据表明，一种两药方案也可维持病毒学抑制。美国食品药品监督管理局 (FDA) 已批准多替拉韦/利匹韦林用于治疗有 HIV-1 感染的成人患者，患者体内病毒需由稳定的治疗方案抑制至少 6 个月，且患者没有治疗失败史，也没有已知对某成分耐药而采用替代治疗的情况。不推荐采用单药治疗。在更换治疗方案前应咨询专科医生。[39]

一线方案失败

病毒学失败的定义是不能达到或维持 HIV RNA＜200 拷贝/mL 的病毒复制抑制水平。[39] 病毒学失败的患者应该转诊至有 HIV 经验的临床医生或者传染病专科医生以进一步接受耐药检测、依从性评估并根据耐药模式优化其治疗方案。[81]

免疫学失败是虽然有病毒学抑制，但是未能实现和维持充分的 CD4 反应。[82] 这些患者也应转诊给专科医生以评估当前药物、未治疗的合并感染以及严重疾病。

初始治疗方案如果不能耐受，在病毒载量得到抑制的前提下，可以在同类药物中更换一种药物。

确定并重新评估用药依从性非常重要。这包括支持团体的参与，例如治疗伙伴和支持小组。每次就诊时都应该向患者强调药品剂量和服药时间依从性的重要性。在出现药物毒性时，可以用另一毒性较低的药物替代导致毒性的药物，不必更改方案的其余药物。

非艾滋病定义性的共病

随着疾病的流行，人们越来越多地认识到，与 HIV 感染相关的非艾滋病共病增加。例如心血管疾病、肾病、癌症、骨和代谢异常疾病等共病。[83][84][85]

HIV 感染者接受 ART 前后患心血管病的风险均升高。他们罹患肾脏疾病的风险也升高（尤其是年长患者以及晚期感染患者）。ART 可降低肾脏疾病进展的风险。与 HIV 阴性者相比，HIV 阳性者发生骨质疏松和骨量减少的风险升高。在 HIV 阳性者中，维生素 D 水平经常较低。某些抗逆转录病毒药物（例如富马酸替诺福韦二吡呋酯）可能使肾脏和骨骼健康状况恶化。

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