BMJ Best Practice

诊断步骤

HIV 的诊断和预防是所有医疗从业者的职责。为了诊断感染，并在带病毒生存阶段进行管理，应对医疗服务提供者进行充分培训。对于高危患者组，为了避免漏诊，意识到 HIV 急性感染（HIV 获得后最初几天至 6 个月）很重要。早期识别和及时治疗可改善个体患者的治疗，并预防进一步传播。

确立诊断

认为自己有 HIV 检测阳性风险或者正在接受常规 HIV 筛查的人员应接受检测前咨询辅导。这应该包括确定实际危险因素，以及通过工作流程跟踪阴性（风险降低咨询辅导）和阳性结果。对于疑似 HIV 感染的人员，将 HIV 检测作为其他诊断方案中的默认选项可能是一种明智的做法。抗体检测（酶联免疫吸附测定 [enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA] 或快速检测）是用于诊断 HIV 感染的最常用检测，但最近开始转而采用基于 HIV 抗体/抗原的新一代测定法。[54] 如果初始 HIV 抗体或抗体/抗原组合检测阳性（有反应），则应进行不同于初始检测的补充性 HIV 分子检测（通常为 HIV RNA 或病毒载量测定），如结果为阳性，则可确诊。[55] 必须使用定量 HIV RNA 聚合酶链反应 (PCR) 诊断急性逆转录病毒综合征。

初步评估

对于新诊断为 HIV 感染的人员，应进行全面的初始评估，从而评估其临床分期，这些初始检查包括全面和有重点的病史采集、临床查体以及恰当的实验室检查。基线实验室检查取决于可用的资源，被用于确定管理目标和计划。

所有患者应接受以下检查：HIV 抗体检测；淋巴细胞亚群分析，包括 CD4 计数；肝炎筛查；性病研究实验室检查；结核菌素皮肤试验；最好加上全血细胞计数 (FBC)、生化检查、肌酐水平、肝功能检查 (LFT)、空腹血糖、血脂水平和尿液分析。在大多数发达国家，还应评估基线 HIV 病毒载量。在耐药病毒株高流行的地区（例如美国），推荐进行耐药性检测（基因型/表型）。[39]每项检查的频率和时机存在差异，具体应参考当地的指南。

在初步评估结束时，应为未来的治疗制定出综合管理计划，包括启动强效联合抗逆转录病毒治疗 (ART) 的计划和降低风险的咨询计划。[2][39]

患者可能处于四个阶段之一：

  • 急性血清转换期

  • 无症状的临床潜伏期

  • 发生艾滋病前有症状的免疫失调和轻度免疫缺陷期

  • 重度免疫缺陷和艾滋病 (AIDS) 期。

病史

临床医生应询问与 HIV 可能相关的常见症状既往史，同时应特别注意有助于依据 CDC 或 WHO 分类标准进行 HIV 疾病分期的那些症状。[55][56] 这些症状包括发热和盗汗、体重减轻、皮疹、鹅口疮或口腔溃疡、腹泻、头痛以及精神状态或神经精神功能改变。诸如发热、咽喉痛、盗汗、疲乏、不适、肌痛、腹泻和皮疹等症状可能均与急性或初始 HIV 感染有关。[6] 应详细记录所有的近期住院情况，因其可能与 HIV 相关。应评估结核病 (TB) 和 STD 的风险（包括症状和任何已知的接触史），并采集疫苗接种史（尤其是甲肝和乙肝、肺炎球菌和破伤风）。应记录当前使用的药物和已知的过敏史。应询问所有女性患者当前及既往妊娠情况，以及患者在了解自己的 HIV 状态后是否怀孕。应该确认其最近巴氏涂片的日期。

应关注感染 HIV 的危险因素，例如，静脉注射毒品和性生活史，包括性取向和进一步传播 HIV 的风险、伴侣数量、伴侣是否清楚 HIV 感染状态、避孕套的使用情况和既往的 STD（包括病毒性肝炎）史。[2][57]

应该讨论社会背景和生活方式问题，包括：[2][57]

  • 家庭环境：住宅类型、家中居住的人数、供水和供电

  • 儿童：年龄和 HIV 状态（如果已知）

  • 向性伴侣、家人和/或朋友说明 HIV 状态

  • 支持结构：可以为患者提供情感支持的人员

  • 就业

  • 吸烟史

  • 体育锻炼

  • 当前和既往饮酒状况，或其他药物滥用史。

如果既往曾接受治疗的患者到另一名医师处就诊以接受初始评估，那么应获取关于 ART 的详细既往史，包括耐药性检测结果。

告知性伴侣很重要，因为对方也需要进行 HIV 感染风险的评估和检查。不告知可能提示患者不愿意接受 HIV 感染的诊断，并可能导致以后 ART 依从性差。[57] 

临床检查

从医生对患者的总体印象开始，应该确定患者身体状况良好还是不佳。应该根据患者症状进行相应的检查。查体时应特别关注以下内容：

  • 体重和身高测量

  • 检查是否有全身性淋巴结肿大，记录淋巴结的位置、大小和活动程度

  • 皮肤视诊以查找 HIV 相关的皮疹和瘢痕（包括带状疱疹）、瘙痒性丘疹、真菌感染或卡波西肉瘤

  • 检查口腔有无鹅口疮、口腔毛状白斑、卡波西肉瘤和牙周疾病。

  • 胸部和心血管检查以查找包括肺部感染的体征

  • 检查腹部以查看是否有肝肿大或脾肿大

  • 检查生殖器以查找 STD 的体征（在所有患者中）

  • 神经系统检查，包括对精神状态、脑膜刺激征和周围神经病的评估以及眼底镜检查寻找视网膜病变[2][55]

  • 精神疾病评估应该包括记录患者的情感和取向。

厌食和淋巴结肿大可能与 HIV 急性感染或感染 HIV 的急性表现有关。[6]

HIV 检测

HIV 有多种实验室检测方法，优缺点各异：

  • ELISA：ELISA 是 HIV 感染初始筛查最为明确的检测手段。在感染期间或者感染后很短时间内，首先出现 HIV 的 IgM 抗体。数周到数月后，继而出现外膜蛋白和核心蛋白的 IgG 抗体，然后出现病毒酶和调节蛋白的 IgG 抗体。首次可以用 ELISA 检测到 IgG 抗体的中位时间为 3 到 4 周，到 6 个月时几乎所有新感染者都可检测到 IgG 抗体。在此期间，ELISA 检查可能为假阴性，这段时间被称为窗口期。第四代 ELISA 检查将窗口期减少到大约 2 到 4 周，从而减少假阴性结果的数量，尤其是在经常发生感染的地区。ELISA 是发展中国家首选的筛查方法，因为它属于高通量、快速和自动化检测。

  • 第四代抗体 (ELISA) 和抗原 (p24)：最新的第四代 HIV 检测涵盖了 p24 抗原，可以同时检测抗体和 p24 抗原，这意味着在窗口期内诊断 HIV 感染的可能性更大。这将窗口期从 3 个月降低到平均 10 日；因此，可以建议将这些检查来用于 HIV确认。[54]

  • 蛋白免疫印迹法：虽然具有高度特异性，但是在患病率较低的人群中使用 ELISA 将导致较高比例的假阳性结果。因而在发达国家中，诊断方案是当 ELISA 结果阳性或不确定时使用第二种检测方法-蛋白免疫印迹法-来确认。蛋白质印迹法需要很多的时间和资源，所以不适用于许多患病率高的地区。

  • 快速检测：这种检测方法适合于资源贫乏的地区。美国食品药品监督管理局和 WHO 已批准几种方法。这些检测在发达国家中与确证性蛋白质印迹法结合使用，以及在发展中国家中与另一种快速检测方法结合使用时，敏感性和特异性均高于 99%

  • 其他 HIV 筛查方法：有些检测方法可检测血液之外的其他体液中是否存在 HIV 抗体。唾液具有更高的 IgA 和 IgG 浓度，已有针对唾液的 ELISA 检测和快速检测

  • 核酸检测（RNA 或 DNA）：这是新生儿中最敏感的 HIV 感染检测方法，可以在出生后 4 到 6 周时使用。经胎盘转移的母体抗体可以在新生儿体内持续存在长达 18 个月，所以抗体检测无法用于确诊。

  • 病毒 RNA 的逆转录酶 PCR 检测（病毒载量）：该检测测定 HIV 在血液和其他体液中的活动性复制，主要用于评估 HIV 的活动性并监测对 ART 的应答。该检查有一个超敏感版本，可以可靠地测定低达每 mL 血浆 20 个 RNA 拷贝的病毒 RNA 水平。这也是针对急性 HIV 感染成人患者的最敏感检测，此类患者可能处于无法检测到抗体或抗原 (p24) 的窗口期。

  • p24 抗原：这是 HIV 核心蛋白，在病毒高复制时存在，所以在急性感染期以及在感染后期都可以在血液中检测到。因此，它可以作为窗口期的补充检测。在急性 HIV 感染期间，该检测会比 HIV RNA（病毒载量）较晚呈现阳性，这也是它在感染的这个阶段不太敏感的原因。

CD4 细胞计数

CD4 细胞计数提示宿主免疫系统的健康状况，有助于患者的初始评估和持续监测。这是患者开始接受医疗照护时要完成的最重要检测之一，因为它确定了患者发生 HIV 相关并发症的风险，包括艾滋病定义性感染和恶性肿瘤。HIV 阴性成人的平均 CD4 计数为 800 个细胞/μL，而 HIV 阳性患者 CD4 计数平均每年降低 75 个细胞/μL。CD4 计数＞500 个细胞/μL 的人通常无症状，但全身性感染的风险仍然会增加。CD4 计数＜350 个细胞/μL 意味着显著的免疫抑制。CD4 计数＜200 个细胞/μL 即可将个体定义为患有艾滋病，并意味着患者发生机会性感染 (OI) 的风险很高，其中耶氏肺孢子菌肺炎是最常见的 OI。

耐药检测

基线抗逆转录病毒药物耐药性测试非常重要，如果能实施该测试，则可确保初始 ART 成功。[17] 据估计，在美国新发感染病例中，感染的病毒至少含有 1 个主要耐药突变的比例大约为 10% 到 25%。[17] 据 WHO 报告，在被调查的 11 个国家中，有 6 个国家存在这一情况：在开始接受抗逆转录病毒治疗的人员中，有 ≥10% 的人员存在对依非韦伦或奈韦拉平抵抗的 HIV 病毒株。[58]

基因型检测比表型检测更便宜且更容易。在美国，由于基因型耐药病毒的传播速度提高，在基线进行基因型检测更普遍。[59] 对于多个治疗方案（挽救治疗）治疗失败的患者，可以考虑首选使用表型检测来评估其耐药性，因为其基因型检测结果可能难以解读。不过，随着更新、更有效的 ART 的出现（包括对耐药性具有高遗传障碍和低失败率的几种治疗方案），美国的耐药性有所降低。[60]

推荐在诊断时进行基因型检测，以指导选择初始 ART。在等待检测结果时，不应延误治疗，因为在收到结果后还可修改治疗方案。对于以下患者群，也推荐在改变 ART 方案时进行检测：病毒学失败且 HIV RNA 水平 > 1000 拷贝/mL 的患者、HIV RNA 水平 > 500 拷贝/mL 且 < 1000 拷贝/mL 的患者、病毒载量降低欠佳的患者。[39]

Cochrane 的一项回顾发现，耐药检测 （基因型或表型）可能对死亡率、AIDS进展或 CD4 计数影响很小或根本没有影响。然而，它可以减少治疗失败的患者病毒学失败的风险和病毒载量。目前尚不清楚耐药检测是否对未经治疗的患者有任何获益。[61]

其他检查

由于不推荐有些药物在妊娠期间使用，故在开始 ART 治疗之前，应对所有具有生育能力的女性进行妊娠试验（尿液 β-hCG）。

在第一次就诊和开始 ART 治疗之前，应对所有个体进行甲型、乙型和丙型肝炎、STD（淋病、衣原体感染和梅毒）、弓形虫 IgG 和人类白细胞抗原 (HLA)-B*5701 检测。

必要时进行结核菌素皮试。反应＞5 mm 时可能需要预防性抗结核治疗。

如果存在结核病或肺炎的症状，应进行胸部 X 线检查。[2]

疾病分期

一旦完成初始评估和 CD4 计数后，可以根据 CDC 或 WHO 分类系统对患者进行临床分期。[55][56] 随访和进一步治疗的时机可能取决于分类，包括有无潜在或并发的感染/恶性肿瘤；不过，应建议在 HIV 感染的所有阶段都启动 ART 治疗。关于详细的分类，参见“分类标准”章节。

在开始 ART 前进行的基线检查

以下检查应在患者开始 ART 前完成并在治疗过程中监测：

  • 肝功能检查 (LFT)

  • FBC 和分类计数

  • 电解质

  • 血清肌酐（以及肾小球滤过率计算值）和针对尿蛋白的尿液分析

  • 血脂

  • 血糖

  • 乙型肝炎表面抗原

  • STD（淋病、衣原体感染、梅毒）和丙型肝炎筛查

  • HLA-B*5701 检测

  • HIV RNA（病毒载量）

  • 淋巴细胞亚群检测，包括 CD4 计数

  • HIV 基因型耐药性测定。

静脉穿刺和抽血的动画演示

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