BMJ Best Practice

预后

大多数感染 HIV 的患者由于存在有效的免疫应答，能够在数年时间内调控病毒复制；然而，在目前的强效联合抗逆转录病毒治疗 (ART) 时代，推荐对所有感染 HIV 的人开始 ART，而不是对未行治疗的患者通过连续血液检测和临床评估进行监测。如果不经 ART 治疗，随着时间推移，CD4 数量会稳步下降，免疫功能会缓慢受损，导致逐步出现全身症状，然后出现机会性感染和恶性肿瘤。患者可能连续经历各个阶段，但是许多病例可能会跳过中间的一个临床阶段转到某个阶段。即使得到治疗，患者也不会恢复到前一阶段。

ART 可以将 HIV 复制降低到实验室可检测水平以下。绝大多数经治疗患者即使是严重的免疫缺陷也可以恢复到安全水平，并且临床有改善并保持健康，改变了以前逐渐进展并最终死亡的结局。ART 还可以减少 HIV 传播和预防血液或性交暴露后的感染（暴露后预防治疗）。只要准确无误地按医嘱服用适当的 ART 药物，病毒抑制的益处就会持续。依从性差是产生耐药性并因此导致治疗方案失败的最常见原因，进而可导致突破性复制和持续免疫损伤。在这种情况下，新的治疗方案必须包括不耐药的新药物，如果正确服用，可以再次抑制病毒复制。所以 HIV 治疗的中心目标是最大程度地抑制病毒复制以预防病毒耐药性突变选择，无治疗中断的长期依从性仍然是所有 HIV 治疗方案有效的关键。[91]

大多数使用 ART 的患者在 3-6 个月内获得了病毒学抑制。病毒学反弹率在过去几年中有所下降，并且随着病毒抑制持续时间的增加，风险也随之降低。一项基于英国的队列研究纳入了 1.6 万多名 HIV 阳性者，研究发现，使用 ART 的很大部分患者在他们的一生中不会经历病毒学反弹（约 1% 的 45 岁及以上的男男性行为者每年都会经历病毒学反弹）。[92] 在美国，病毒抑制率几乎增长了两倍，从 1997 年的 32% 上升到 2015 年的 86%，主要原因是多年来 ART 方案的改善。[93]

开始 ART 治疗后，全因死亡率在第一个 3 年中有所降低。与 2000 年和 2003 年开始治疗的患者相比，2008 年和 2010 年开始治疗的患者的全因死亡率更低。这可能是由一些因素造成的，包括可获得毒性较小的药物、患者对药物治疗依从性的改善以及对并发症更佳的管理。开始 ART 后，随着时间推移，预期寿命有所提高。[94] 在 2008 年和 2010 年开始治疗的 20 岁患者中，其预期寿命增加至约 63 岁至 67 岁（取决于国家和性别）；然而，此年龄仍然低于一般人群。[95] HIV 感染人群中的癌症死亡率显著高于美国一般人群。约 10% 的死亡是由癌症所致，最常见的癌症为非霍奇金淋巴瘤、肺癌和肝癌。[96]

少部分个体无需 ART 辅助治疗就可以控制 HIV 病毒载量。许多人在多年内病毒载量很低或在可检测水平以下，CD4 计数保持稳定。可能部分原因是患者对抗 HIV 的免疫力强大。不过，即使这些个体也可能受益于连贯而不间断的 ART 治疗。

干细胞移植后HIV-1感染患者中报道了2例缓解病例，其中供体干细胞来自于 HIV 共受体 CCR5 纯合子突变的个体。最近的病例报道于 2019年3月的英国，距第一例已达十年。该男性患者在使用来自CCR5Δ32/Δ32供体细胞进行同种异体造血干细胞移植治疗霍奇金淋巴瘤后，缓解18个月，而后停止进行ART。虽然这些病例有助于进一步的 HIV 研究，但临床意义目前尚不清楚，然而却支持基于预防CCR5表达的HIV缓解策略的制定。[97]

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