BMJ Best Practice

诊断步骤

体检发现

出生时或婴儿早期若出现皮肤机械脆性、复发性水疱和糜烂及伤口愈合差，则提示诊断为大疱性表皮松解症。其他皮肤症状包括：皮肤上出现粟丘疹、萎缩性瘢痕、指甲营养不良或缺失、疱疹样水疱（只可见于重度全身单纯型大疱性表皮松解症）、网状色素沉着过度（伴斑状色素沉着的单纯型大疱性表皮松解症），及/或旺盛的肉芽组织（重度全身交界型大疱性表皮松解症）。一位重度全身交界型大疱性表皮松解症儿童患者腋窝收缩和肉芽组织[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一位重度全身交界型大疱性表皮松解症儿童患者腋窝收缩和肉芽组织由J. D. Fine，MD提供 [Citation ends].不同的亚型，这些皮肤体征也不同。儿童中期或后期出现的多是局限性单纯型大疱性表皮松解症或迟发型交界型大疱性表皮松解症。

出生后 1-2 年内起水疱是新生儿大疱性皮肤松解症（营养不良型大疱性表皮松解症两种类型的一种罕见亚型）的特征。[30]

病变在皮肤上的分布有全身性和局限性（如对于局限性单纯型大疱性表皮松解症，病变分布在手掌和脚掌）两种形态。较少出现反向（即，对磨性）、肢端和向心分布。根据定义，反向型隐性营养不良型大疱性表皮松解症和反向型交界型大疱性表皮松解症为反向分布，但是在出生后的第一年内，可能会累及全身的皮肤。同样，向心型分布只可见于向心型隐性营养不良型大疱性表皮松解症，但在出生后 1-2 年内也可能呈现为全身分布形态。[31]

大疱性表皮松解症亚型也可根据是否存在具体的皮肤外症状（包括伴肌营养不良的单纯型大疱性表皮松解症）、牙釉质发育不全（所有交界型大疱性表皮松解症亚型）、幽门闭锁（伴幽门闭锁的单纯型大疱性表皮松解症和伴幽门闭锁的交界型大疱性表皮松解症）、严重上气道疾病（主要见于全身性交界型大疱性表皮松解症和喉 - 甲 - 皮肤综合征）、气管喉狭窄（见于交界型大疱性表皮松解症，包括重度全身性和中度全身性）及假性并指（多见于隐性营养不良型大疱性表皮松解症，较少见于显性遗传营养不良型大疱性表皮松解症和交界型大疱性表皮松解症）进一步区分。这些并发症中的一部分可能在儿童后期或成年期之前不会出现，导致无法依据新生儿和婴儿的临床检查结果进行该疾病亚型的分类。[6][24][25]

识别危险因素

唯一已知的大疱性表皮松解症危险因素是阳性家族史。大多数确诊常染色体显性遗传大疱性表皮松解症的患者有家族史（父亲或母亲患有这种疾病）。对于常染色体显性遗传大疱性表皮松解症，不完全外显的情况很少见。

检查

鉴于许多大疱性表皮松解症类型和亚型的临床发现有很多重叠的部分，应对每位新确诊的大疱性表皮松解症患者进行免疫荧光检查（IFM）及/或透射电子显微镜（电镜）检查，除非其他受累的家族成员已接受诊断并分类。相较于 IFM，极少有实验室具备进行透射电镜检查和解读透射电镜检查结果的经验，而且电镜检查的费用和需要的人力远高于 IFM。因此，当这两种试验方式无法同时获取时，IFM 是首选。

从新发水疱取样、冷冻保存并进行 IFM 检查。目的是通过抗体对特定基底膜蛋白进行染色来确定皮肤裂开的具体程度。使用多种单克隆抗体，IFM 能帮助区分重度全身交界型大疱性表皮松解症与中度全身交界型大疱性表皮松解症、显性遗传营养不良型大疱性表皮松解症和隐性营养不良型大疱性表皮松解症，以及确定伴肌营养不良的单纯型大疱性表皮松解症、新生儿大疱性皮肤松解和Kindler综合征。它可以同电镜一样准确地区分单纯型大疱性表皮松解症、交界型大疱性表皮松解症、显性遗传营养不良型大疱性表皮松解症和隐性营养不良型大疱性表皮松解症。[2][6][32]

透射电镜检查需在带有新发水疱或牵引所致水疱的皮肤上进行。这可以直接看到水疱发生的超微结构水平，从而将患者分为不同类型：表皮内（单纯型大疱性表皮松解症）、透明层内（交界型大疱性表皮松解症）、亚致密层（显性遗传营养不良型大疱性表皮松解症和隐性营养不良型大疱性表皮松解症）和混合（Kindler 综合征）。尽管有些大疱性表皮松解症亚型的症状之间有大量重叠的部分，降低了实验室发现的敏感性和特异性，但特定结构的半量化（半桥粒、锚丝）可进一步提示特定的大疱性表皮松解症亚型。[1][2][6][32]

DNA 突变分析可确定大疱性表皮松解症的类型及其传递的遗传模式。[2][6] 但是，考虑到需要排序的基因的数量，当前，在没有确定最可能受累的基因之前，一般不会进行 DNA 检测。不幸的是，有些大疱性表皮松解症亚型基因型与表型之间关联性很小，DNA 突变分析的成本依然很高，所以并不是所有患者都能进行这种检测。因此，一般只有当考虑进行产前诊断或体外授精时胚胎植入前推荐进行 DNA 检测。但是，当突变分析检测在将来成本降低并变得更快速时，并且更重要的是，分子治疗变得可行时，DNA 检测无疑将成为例行检查。

鉴于光学显微镜检查敏感性和特异性较低，尚无法通过常规着色技术来准确区分四种主要的大疱性表皮松解症类型，因此不推荐将光学显微镜检查作为传统诊断检查的一部分。

咨询转诊

任何遗传性大疱性表皮松解症类型患者，尤其是新生儿患者，必须由对该病有诊断和治疗经验的皮肤科医生进行评估。如果无法得到确切的诊断，建议转诊到一家专门的大疱性表皮松解症中心或皮肤病学学术中心。出现皮肤外体征的患者，应到相应的内科或外科医师处会诊。会诊医生需有能力评估病情并针对评估结果提供后续的治疗方案。

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