BMJ Best Practice

治疗步骤

2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus, T2DM) 是一种进展性疾病，早期启动和维持治疗模式对达到和维持血糖正常很关键。治疗的目标有促进减重，提高运动耐量，使血糖正常，维持糖化血红蛋白 (HbA1c)<53 mmol/mol (<7%)，减少黑棘皮症，预防及控制共病（例如高血压和血脂异常）。根据临床表现、初始血糖检测值和糖化血红蛋白以及有无酮症，治疗存在差异。[1][59] 治疗应该个体化。 目标是达到餐前血糖5-7.8mmol/L （90-140 mg/dL）。[60][61]American Association of Clinical Endocrinologists Diabetes Resource Center: type 2 diabetes glucose management goals治疗应由儿童糖尿病专科医师团队主导进行。

急症管理

任何有酮症的患儿都应该住院，给予静脉补液加胰岛素治疗。 通常给与全张或半张的生理盐水，取决于患者血钠浓度。 治疗期间需要密切监测血钾，必要时补钾治疗。

对于新诊断出的严重高血糖患儿，如果不存在酮症（随机血糖＞13.9 mmo/L [250 mg/dL] 且有症状，或者空腹血糖＞11.1 mmol/L [200 mg/dL]），则最初应给予皮下胰岛素注射治疗，可选择基础加餐时胰岛素或者中性鱼精蛋白锌人胰岛素 (neutral protamine Hagedorn, NPH) 联用速效胰岛素治疗，以达到控制代谢的目的。

若餐前血糖达到5-7.8 mmol/L （90-140 mg/dL）及餐后2小时血糖小于10mmol/L （180 mg/dL），可以停止胰岛素治疗，开始二甲双胍治疗。

生活方式调整

所有儿童均需要合理调整饮食、运动、咨询、教育，这些方式应作为糖化血红蛋白达 53 mmol/mol-86 mmol/mol (7%-10%) 患者的主要治疗选择。[1][62][63][64][65] 减轻体重以降低胰岛素抵抗是每个患儿的目标。

有效的治疗，需要家庭的积极配合，并愿意改变整个家庭的生活方式。 疾病的早期，心理医生或社会工作者对患儿很有帮助，因为行为和动机的改变对2型糖尿病的治疗非常关键。 研究发现，同伴辅助干预治疗对患儿有帮助。[66]

强烈推荐安排一个有经验的营养师，这个方法是十分有效的。 应对每个家庭提供膳食指南，内容包括限制儿童摄入过多高热量低营养食物和饮料，指导运动方式，指出学校膳食对儿童的影响，以及父母和看护人员对促进健康饮食习惯的作用。[50] 应通过限制热量摄入而降低体重。 营养建议应该根据每个人的需要，个体化，提供多样化的食物选择，确保最佳的碳水化合物、脂肪和蛋白质。

需要保证每周5-7天，每日30分钟的运动量，以更好的控制血糖，控制体重，减少合并症（如心血管风险）。[67][68][69][70] 研究证实，学校和家庭的运动计划对于有2型糖尿病风险的儿童有效。[69] 基于学校的生活方式干预计划可以降低儿童的肥胖指数。[36] 根据肥胖及2型糖尿病、冠心病患病率增长速度，建议印度儿童应坚持每日60分钟的运动。[71]

建议所有年长儿童和青少年不吸烟。 戒烟咨询应该常规纳入糖尿病治疗中。

尽管对于2型糖尿病儿童和青年而言，改善生活方式是最好的干预方法，但是目前没有研究表明具体哪一项干预是有效的。[72]

患者糖化血红蛋白在53 mmol/mol-86 mmol/mol（7%-10%）。

开始药物治疗

  • 如果调整生活方式 3-6 个月后，糖化血红蛋白仍在 53-86 mmol/mol (7%-10%)，应该开始二甲双胍等药物治疗。

  • 二甲双胍是一线用药。 它作用于肝脏的胰岛素受体，减少肝糖输出，促进肌肉及脂肪对胰岛素刺激的葡萄糖摄取。 通过减轻胰岛素抵抗而对黑棘皮病和卵巢高雄激素血症有一定的治疗效果。 此外，二甲双胍会引起厌食，从而在一定程度上可以有助于减重。

  • 首先应从小剂量开始，在 5-7 天后若没有胃肠道 (GI) 不良反应，可以增加剂量。[73]

  • 某些国家已有二甲双胍缓释剂，仅需每日1次。 一些临床医生喜欢用缓释制剂，因为比常规制剂胃肠道不良反应较少。

后续非胰岛素的药物治疗

  • 如果最大剂量二甲双胍治疗3-6个月，糖化血红蛋白仍不能达标（<53 mmol/mol [<7%]），应考虑加用胰岛素促泌剂/增敏剂。 可选择药物包括：

    • 磺酰脲类药物：如果全天血糖升高

    • 格列奈类药物：如果餐后高血糖是主要问题

    • 胰升糖素样肽 1 激动剂：对于年龄大于 15 岁而且愿意接受每日自行注射 2 次的患者，可使用艾塞那肽或利拉鲁肽。

    • 噻唑烷二酮类药物：对于＞15 岁的青少年患者，可考虑使用，但是心脏疾病可能性和膀胱癌风险增加促使人们担心该药在儿童中的使用。

通常推荐试用二甲双胍联合胰岛素促泌剂/增敏剂治疗 3-6 个月。如果 3 个月后糖化血红蛋白没有变化或者升高，应该开始胰岛素治疗。如果 3 个月后糖化血红蛋白有所改善，可以继续使用 3 个月，尝试使糖化血红蛋白达标（即＜53 mmol/mol [＜7%]）。

胰岛素治疗

  • 如果二甲双胍联合胰岛素促泌剂/增敏剂治疗后糖化血红蛋白未达标（<53 mmol/mol [<7%]），应该改为二甲双胍联合胰岛素治疗。 初始胰岛素治疗包括睡前注射长效基础胰岛素（如甘精胰岛素和地特胰岛素）或NPH。 胰岛素控制餐前血糖水平，二甲双胍改善餐后血糖。 餐后高血糖危害较大，可能与大血管并发症患病危险增加，视网膜病变，氧化应激和肿瘤有关。 目前尚不清楚针对控制餐后高血糖是否可以减少并发症。[65] 然而，对于患者持续餐后高血糖，除了二甲双胍和基础胰岛素外，应该加用短效胰岛素或格列奈类药物。[74]

  • 对于HbA1c持续大于70 mmol/mol （>8.5%）患者，一些临床医生倾向于早期开始胰岛素治疗。 成人糖尿病患者的研究数据表明，早期进行胰岛素治疗有助于改善长期高血糖。[75]

患者HbA1c>86 mmol/mol（大于10%）

对于糖化血红蛋白大于86 mmol/mol （>10%）的患者应该开始胰岛素治疗。

  • 随机血糖<13.9 mmol/L（＜250 mg/dL）的患者应该接受睡前二甲双胍和长效基础胰岛素（例如甘精胰岛素和地特胰岛素）或中性鱼精蛋白锌人胰岛素 (NPH) 的治疗。胰岛素控制餐前血糖水平，二甲双胍改善餐后血糖出现的任何程度的升高。如果糖化血红蛋白仍没有达标（<53 mmol/mol [<7%]），应该加用短效胰岛素。

  • 随机血糖> 13.9 mmol/L (>250 mg/dL) 的患者应开始接受胰岛素单药治疗：基础加餐时胰岛素方案或者中性鱼精蛋白锌人胰岛素 (NPH) 联用速效胰岛素。胰岛素单药治疗可以更快速地控制这类患者的血糖水平。

胰岛素治疗

使用胰岛素治疗的患者需进行自我监测血糖，以避免胰岛素治疗最严重的并发症低血糖的发生，同时调整剂量以使糖化血红蛋白达标。

胰岛素疗法和剂量的选择取决于患者所在学校、就餐时间和睡眠时间表。 胰岛素疗法包括：

  • 睡前长效的基础胰岛素类似物（如甘精胰岛素和地特胰岛素）加餐前速效胰岛素推注（如赖脯胰岛素、门冬胰岛素或赖谷胰岛素）。 这是基础加餐时疗法，也是对于时间表不确定的青少年最好的方法。 使用基础加餐时胰岛素治疗的患者可以学会计算摄入碳水化合物量，并通过推注餐时胰岛素控制饮食造成的额外血糖升高，可以更好的控制血糖。

  • 采用由患者混合或预混合专利制剂的中效胰岛素（如 NPH）与快速起效胰岛素（如赖脯胰岛素、门冬胰岛素或赖谷胰岛素）。 采用此疗法的患者必须有固定的就餐时间，避免在胰岛素含量达到最高时发生低血糖。 必须自我监测餐前及睡前血糖。

  • 对于有积极性的患者，还可考虑进行校正剂量的胰岛素治疗。胰岛素敏感性决定滑动胰岛素注射 (sliding scale)，每例患者的胰岛素敏感性计算公式为：1800/每日总胰岛素给药剂量。该规则可估计每个单位的速效胰岛素把血糖值降低了多少 (mg/dL)。告知患者根据血糖水平及摄入食物来调整速效胰岛素的合适剂量。

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