BMJ Best Practice

诊断步骤

HIV 患者评估的第一步是定量测定 CD4+ 细胞计数。患者发生特定机会性感染的易感性与此有关。

结核病 (TB) 可见于整个 HIV 病程中，但随着 CD4+ 计数降低，TB 的发生风险升高。[31]耶氏肺孢子菌肺炎 (PCP) 和念珠菌病更可能见于 CD4+ 细胞计数低于 200 个/μL 时，而弓形虫病则多见于 CD4+ 细胞计数低于 50 个/μL 时。巨细胞病毒 (CMV) 和鸟分枝杆菌复合群 (MAC) 见于 CD4+ 细胞计数低于 50 个/μL 时。[2]

未接受或者对抗逆转录病毒治疗药物 (ART) 无反应的患者，更可能发生机会性感染。[37]

TB

可能出现类似于 HIV 自身的症状和体征（如发热、体重下降和不适），因此可能忽略 TB 的诊断。根据 HIV 感染人群免疫抑制水平的不同，肺结核的临床表现也可能不同。[3] 在对提示有 TB 症状的 HIV 感染患者进行评估时，必须保持高度怀疑，因为胸部 X 线检查可能在 7%~14% 的病例中显示正常。[56] 根据累及部位的不同，TB 患者可能出现呼吸短促、咳嗽、淋巴结肿大、头痛、脑膜炎征、腹痛、排尿困难或脓肿等症状。

血液培养

  • 分支杆菌血液培养可能为阳性。

抗酸杆菌 (AFB) 菌株和培养

  • 应连续 3 天获得 3 份痰液样本，以检查 AFB 并进行分支杆菌培养。

  • 若痰液涂片为阴性，而胸部 X 线检查结果异常，则通过支气管镜检查及支气管肺泡灌洗和经支气管活组织检查获得样本，可能有助于进行评估。

  • 在肺外 TB 中，应同时使用来自其他部位的样本检查 AFB 并进行分支杆菌培养。[57][58]

分子检查（核酸扩增 [nucleic acid amplification, NAA]；PCR）

  • 可以检测结核分枝杆菌复合体中病原体特有的核酸序列，从而快速诊断。美国食品药品监督管理局 (FDA) 已经批准将扩增结核分枝杆菌直接试验 (MTD) 和 Amplicor 结核分枝杆菌试验 (Amplicor) 用于之前未接受过 TB 治疗患者的呼吸道样本检测。

体外检测

  • 已针对活动性和潜伏性 TB (active and latent TB, LTBI) 开发出诊断性检测，可检测出结核分支杆菌-特异性肽 (M tuberculosis-specific peptides, IGRA) 刺激后干扰素-γ 的释放。有证据表明，IGRA 较结核菌素皮肤试验 (tuberculin skin test, TST) 具有更高的特异性 (92%-97%)。但是，HIV 相关免疫抑制可能导致假阴性结果。IGRA 可以与 TST 联合使用，以提高 LTBI 检测的敏感性和特异性。

  • 测量胸水中的腺苷脱氨酶是胸部 TB 确诊的一种简便、便宜的检测方法。[59] 在 HIV 感染患者中，腺苷脱氨酶的敏感性是 94%，特异性是 95%，无论 CD4 计数如何，截断值是 30 u/L。[60]

影像学检查

  • 应对所有疑似 TB 患者进行胸部 X 线检查。较为常见的是上叶浸润，有或无空洞。

  • 胸部 X 线检查结果包括：HIV 病程早期（CD4+ 细胞计数 ＞ 200 个/ μL）的非典型性发现，反映了受损的免疫系统没有能力限制感染；HIV 病程晚期（CD4+ 细胞计数低于 200 个/ μL）出现胸内淋巴结肿大和下叶疾病；栗粒状结节（见于栗粒状 TB）。

  • 计算机体层成像 (CT) 扫描有助于发现肺外病变。如果怀疑结核性脑膜炎，则进行头部 CT 扫描。检查结果包括：结核瘤、造影后基底部增强、脑积水和梗死。[61] 患者出现腹痛为进行腹部 CT 的指征。

活组织检查

  • 可经支气管 (trans-bronchial, TBBx) 或于肺外部位进行取样（例如，骨髓、脊柱）。

  • 病理学检查中，60%~100% 的病例可检测到结核性肉芽肿，具体取决于患者的免疫状态和取样部位。[62]

  • 对所获得的样本应同时进行 AFB 检测和分支杆菌培养。

播散性 MAC 疾病

多见于 CD4+ 细胞计数低于 50 个/ μL 的 AIDS 患者中。临床表现可能包括：非特异性症状和体征或慢性全身症状恶化（例如，持续发热、盗汗、疲劳、体重下降和厌食）。腹痛或慢性腹泻可能分别因累及腹膜后淋巴结或肠道黏膜所致。其他表现包括肝脾肿大、淋巴结肿大和（罕见的）黄疸。更为少见的表现包括：腭和牙龈溃疡、[63] 化脓性关节炎和骨髓炎、[64] 眼内炎、心包炎和消化道出血。[65]

实验室检查

  • 全血细胞计数可能显示贫血（常为重度）和白细胞减少。

  • 肝功能检测异常，包括碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶 (LDH) 水平升高以及白蛋白水平降低。

  • 菌血症：应对所有患者取样进行血液培养。对分支杆菌菌血症最敏感的检测方法是使用溶解离心血液培养系统。[66] 骨髓（或结肠炎时的结肠）活组织检查及所获得组织的培养可能有用，但血液培养更为敏感。

  • 在 CD4+ 计数为 50 个/ μL 或更高的患者中，发热病史超过 30 天、红细胞压积低于 30% 或血清白蛋白水平低于 30 g/L (＜3.0 g/dL) 是 MAC 菌血症的一个敏感的预测指标。[67]

影像学检查

  • 应进行腹部 CT 检查。可能显示腹内淋巴结肿大和肝肿大。[68]

耶氏肺孢子菌肺炎

出现 PCP 的 HIV 感染患者的表现与非 HIV 免疫抑制患者类似，但其诊断前的中位症状持续时间远远更长（分别是 28 天与 5 天）。[69] 临床表现包括：疲劳（缓慢但稳定进展）、发热、寒战、出汗和干咳；咯血（罕见）；[70] 劳力性呼吸困难（通常起病缓并且在几周内出现进展）[71] 在重度病例中，可能出现呼吸急促和口周、肢端和黏膜紫绀。

应首先进行胸部 X 线检查对怀疑 PCP 的患者进行初始评估。如果胸部 X 线检查正常，但仍怀疑 PCP，则应安排进行高分辨率 CT (HRCT) 或核医学检查。

任何上述步骤中有异常发现的患者，应进行痰液诱导（若可能）或支气管镜检查，进行支气管肺泡灌洗 (BAL)。如果痰液检查结果为阴性，则应考虑支气管镜检查。支气管活组织检查可能适用于胸部 X 线表现与其他疾病一致的情况下。应对所有样本评估是否存在其他病原体，包括分支杆菌和真菌。如果所有上述检查均无法确诊，且肺部疾病发生进展，则应考虑进行开胸肺活组织检查。[72]

实验室检查

  • 血清 LDH 浓度常升高。PCP 成功治疗后，LDH 的连续血清检测显示 LDH 逐步下降。因此，LDH 可作为 PCP 的一个预后指标。[73]

  • 脉搏血氧测量显示运动诱导的氧饱和度下降。在证实 PCP 的患者中，94% 的动脉氧分压 (PaO2) 较低的患者在运动时血氧测定中显示饱和度下降，其中 80% 在休息时具有正常的氧分压，而只有 10% 存在其他胸部疾病和 HIV 疾病的患者显示显著的饱和度下降。[74]

  • 动脉血气分析可能显示肺泡-动脉氧梯度 P(A-a)O2 升高，但根据疾病严重度的不同，PaO2 数值可能存在较大差异。PaO2 和 P(A-a)O2 与预后有关；PaO2 低于 70 mmHg 或 P(A-a)O2 大于 35 mmHg，则治疗效果较差。[69]

痰液诱导（通过吸入高渗盐溶液）

  • 通过诱导痰液进行 PCP 检查的敏感性为 74%~77%，阴性预测值是 58%~64%。[75] 考虑到痰液诱导的阴性预测值相对较低，在痰液检查结果阴性的患者中，常需要进行创伤性诊断检查来证实 PCP 诊断。

影像学检查

  • 应对所有疑似 PCP 患者进行胸部 X 线检查。弥漫性间质浸润是典型表现。空洞形成或囊性病变、脓肿、肺叶实变、结节性病变、溢出和气胸是不太常见的表现。[76] 正在使用雾化喷他脒的 PCP 患者中可能会观察到上叶浸润。[77]

  • 胸部 CT：当最初出现症状时且行胸部 X 线显示正常时，HRCT 扫描可能有用。[78]

  • 肺部镓-67 (Ga-67) 扫描检测 PCP 的敏感性为 90%~100%，但特异性较低，仅为 20%。[79] 使用铟 111-二乙烯三胺五乙酸 (DTPA)-IgG（放射性铟与 DTPA 人多克隆 IgG 偶合物形成的复合物）进行影像学检查是一种新型 PCP 的诊断技术。[80]

活组织检查

  • TBBx 和通过光导纤维支气管镜及抽吸灌洗获取的活组织检查 (BAL) 已经成为确切的检查方法，可通过这一检查评估其他的诊断步骤。TBBx 和 BAL 检测 PCP 的敏感性范围分别是 66%~98% 和 74%~88%。不过，联合进行 BAL 和 TBBx 时的敏感性接近 100%。[79]

  • 但当所有检查均无法确诊且肺部疾病发生进展时，应实行开胸肺活组织检查。有时有必要采取经验性治疗替代有创检查，但多数医师首选确诊 PCP，以保证给予恰当的治疗。[81]

弓形虫病

弓形虫病可能表现为局部脑炎症状，包括头痛、意识模糊、癫痫发作或运动无力和发热。有证据显示可累及其他多灶器官系统，例如视网膜脉络膜炎或肺炎，但并不常见。[2]

在 CD4+ 计数低于 100 个/ μL 且有以下情况的患者中，可以做出推测性诊断（概率为 90%）：

  • 刚地弓形虫 IgG 抗体血清阳性

  • 之前缺乏有效的弓形虫预防治疗

  • 脑影像学检查显示典型的放射学表现（如多个环状增强病变）。

此时，通常的临床实践处理是对弓形虫病进行经验性治疗。不过，如果经过 2 周经验性治疗后患者无应答（根据临床或放射学改善），应进行脑活组织检查。[82]

血清学

  • 抗弓形虫 IgG 抗体血清阳性增加了诊断的可能性；不过，无该类抗体也无法排除诊断。

腰椎穿刺术

  • 脑脊液 (CSF) 显示轻度单核细胞增多和蛋白质升高。吉姆萨染色可显示速殖子。DNA 扩增可能对 CSF 中的刚地弓形虫检测有用。

影像学检查

  • 应考虑行 CT 和磁共振成像 (MRI) 检查；MRI 的敏感性高于 CT。[83] 脑 CT 和 MRI 通常显示环形增强的病变，常与水肿有关。多病灶更为常见。[84]

  • 铊单光子发射 CT 和正电子发射计算机断层显像对鉴别弓形虫病（或其他颅内感染）与中枢神经系统淋巴瘤有效。[85][86]

脑活组织检查（开放性或立体定位）

  • 对脑弓形虫病做出确切诊断。

CMV

视网膜炎是 CMV 疾病中最常见的临床表现。眼底镜检查有一定用处。看到漂浮物较为常见，也常常观察到梗死区、出血、血管周围松散的白色视网膜浸润物和视网膜混浊。[87] 其他表现包括结肠炎（第二最常见）、胆管炎、脑炎、[88] 肺炎和胃炎。疼痛和无力可能提示存在 CMV 多发性神经根病。[89]

实验室检查

  • 全血细胞计数 (FBC) 可能显示贫血、白细胞减少或血小板减少。

  • 应安排血清学检查：CMV-特异性 IgM 抗体提示最近血清转阳。在间隔 2~4 周获得的配对样本中，若 CMV-特异性 IgG 滴度升高 4 倍或以上，则符合感染。

  • 考虑进行的其他检查包括：外周血白细胞 (peripheral blood leukocyte, PBL) 培养、CMV 抗原血症检测，后者可快速检测外周血白细胞中的 CMV 蛋白 (pp65)，抗原血症可能与病毒血症和 PCR 扩增有关。[90]

隐球菌感染

通常表现为亚急性脑膜炎或脑膜脑炎及发热、不适和头痛。但是，也可能会发作播散型疾病，伴有或不伴有并发脑膜炎。在这种情况下，可能出现肺受累或皮肤病损。

腰椎穿刺术

  • 应进行腰椎穿刺术并测量脑脊液的开瓣压，因为高达 75% 的患者会升高（压力 ＞200 mmH2O）。

  • 其他 CSF 检查结果包括：轻度升高的蛋白质、正常或略低的葡萄糖、少量淋巴细胞和大量病原体。应进行 CSF India ink 染色检查。在脑膜炎或脑膜脑炎患者中，CSF 中的隐球菌抗原几乎总是为阳性。

  • 应同时考虑进行血清中隐球菌抗原评估。

血液培养

  • 四分之三的 HIV 相关隐球菌病患者的新型隐球菌血液培养呈阳性。[91]

黏膜皮肤念珠菌病

患者可能表现为口腔、食管或阴道感染。具体表现包括：假膜性念珠菌病（鹅口疮）及味觉改变和/或液体和固体吞咽困难；食管疾病出现的吞咽疼痛或吞咽困难，阴道疾病出现红斑及黏着的白色分泌物、显著的瘙痒、水样或凝乳样分泌物、性交疼痛，以及阴唇和外阴肿胀伴散在的脓疱丘疹样外周病变。有必要试验性进行抗真菌治疗；不过，如果失败，应考虑 CMV、单纯疱疹病毒和特发性食管溃疡等其他诊断。[92]

实验室检查

  • 使用 10% 的氢氧化钾 (KOH) 制备刮片，在显微镜下检查酵母形态，可能显示特征性发现，包括假菌丝和出芽酵母。

  • 通常不必进行培养，除非病变在抗真菌治疗中无法缓解。

影像学检查

  • 上消化道内镜检查对食管念珠菌病的诊断有用。[93][94]

  • 钡餐的实用性有限，因为单纯的放射学表现无法确定病变的病因。

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