BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

常见 查看所有

未进行抗逆转录病毒治疗 (ART) 或 ART 治疗失败

未接受或者对 ART 无应答的患者，更可能发生机会性感染。[37]

发热

在不明原因发热的 HIV 感染患者中，应行肺外结核的诊断性检查。[95]

在美国，播散性 MAC 是原因不明 HIV 相关发热的首要原因，通常表现为发热、盗汗、体重减轻、贫血和血清碱性磷酸酶水平升高。[96][97]

在耶氏肺孢子菌肺炎 (PCP) 患者中，发热通常伴随干咳和呼吸困难。[98]

在长期、未鉴别发热的 HIV 感染患者中，CMV 占 5% 的病例。[99]

弓形虫性脑炎可表现为通常伴随有头痛和精神状态改变的发热。[100]

亚急性脑膜炎或脑膜脑炎表现为发热、不适和头痛。

在一些 HIV 相关 OI 中，可能不存在发热，特别是隐球菌，有时 PCP 也会如此。

头痛和精神状态改变

在隐球菌性慢性或亚急性脑膜脑炎中，上述症状可能存在几周，可伴随有发热和不适。[101]

结核性脑膜炎可能表现为发热、无力、体重下降、行为改变、头痛和呕吐。延误诊断有可能导致神经功能障碍、意识丧失或惊厥。[102]

在弓形虫病中，局灶性脑炎（表现为头痛和意识模糊）较为常见。[101][100]

CMV 可能引起脑炎。

呼吸困难或咳嗽

提示结核病或耶氏肺孢子菌肺炎感染，特别是有劳累性呼吸困难时。

罕见情况下，弓形虫病可能引起肺炎。[2]

CMV 可能引起肺炎。

腹痛、腹泻、体重下降

这是播散性 MAC 感染的最常见症状，经常在发热之前出现。[97] 消化道出血不常见。[65]

在 CMV 疾病中，腹泻是最常见的胃肠道组织侵袭症状。[89] 胆管炎和胃炎不太常见。

吞咽困难

口咽念珠菌病 (OPC) 可能表现为灼痛、味觉改变和液体及固体吞咽困难。

若累及食管，则出现吞咽困难和吞咽疼痛；不过，40% 累及食管的患者可能无症状。食管疾病可能单独出现，不合并 OPC。有必要根据经验尝试抗真菌治疗；不过，如果失败，应考虑 CMV、单纯疱疹病毒和特发性食管溃疡等其他诊断。[92]

淋巴结肿大

抗逆转录病毒治疗开始后不久，因免疫功能的恢复，可观察到鸟分枝杆菌复合群所致的局部淋巴结肿大和/或淋巴结炎（免疫重建炎性综合征）。

宫颈、腹内和纵膈淋巴结是最常受累的部位。主要的炎性反应是白细胞增多。[103]

看到漂浮物和失明

CMV 脉络膜视网膜炎是 HIV 感染患者最常见的 CMV 疾病表现。[104]

播散性 MAC 感染很少引起眼内炎。[65]

眼出血

CD4+ 细胞计数低于 50 个/ μL 的 AIDS 患者需进行眼底镜检查。[104]

在罹患 CMV 视网膜炎时：出现出血。

在弓形虫脉络膜视网膜炎中：多灶性双侧病变，与 CMV 引起的病灶相比，有更多的融合、较厚和不透明。[105]

黏膜改变

颊黏膜、牙龈或舌头白色斑块是典型的口腔假膜性念珠菌病（鹅口疮）。急性萎缩性念珠菌病（黏膜红斑样）或慢性增生性念珠菌病（黏膜白斑病）不太常见。[94]

在阴道念珠菌病中可观察到阴道红斑及黏附的白色分泌物、显著的瘙痒、水样或凝乳样分泌物、性交疼痛，以及阴唇和外阴肿胀伴散在的脓疱丘疹样外周病变。

播散性 MAC 很少引起颚和牙龈溃疡。[63]

其他诊断因素

常见 查看所有

肝脾肿大

提示播散性鸟型分枝杆菌复合体感染

运动诱导的氧饱和度降低

在确诊耶氏肺孢子菌肺炎的患者中，94% 患者在运动期间血氧测定时出现缺氧，其中 80% 休息时具有正常的氧分压，而只有 10% 存在其他胸部疾病和 HIV 感染的患者出现显著的缺氧。[74]

罕见 查看所有

紫绀

重度 PCP 病例可能出现口周、肢端和黏膜发绀。

视力模糊和畏光

弓形虫性脉络膜视网膜炎表现为视力模糊、暗点、疼痛或畏光。[105]

视神经乳头水肿

在隐球菌性脑膜炎中，眼底镜检查时可能有视神经乳头水肿表现。[101]

脑膜炎征、局灶性神经系统检查结果

在隐球菌性脑膜炎中，常常无体征，但可能包括意识水平下降、大脑神经放电及常见的局灶性神经系统检查结果。

弓形虫性脑炎的表现包括：癫痫发作、颅神经异常、视野缺损、感觉障碍、小脑功能障碍、脑膜炎征、运动障碍和神经精神性障碍。[100]

疼痛和四肢无力

可能提示存在 CMV 多发性神经根病。[89]

骨或关节疼痛

播散性鸟型结核分枝杆菌复合体 (MAC)[64]

皮肤病变

结节性红斑（胫骨前区域疼痛、凸起的红斑样结节）是肺外结核的不常见表现。

罕见情况下，播散性隐球菌感染中可见到丘疹样脐形皮肤病变。

危险因素

强 查看所有

HIV 血清转阳（无论 CD4+ 细胞计数如何）

结核病 (TB) 可发生于 HIV 血清转换后以及整个 HIV 病程中，包括抗逆转录病毒治疗开始后。HIV 血清转换后第一年，TB 的发病率翻倍。[29][30]

TB 风险随着 CD4+ 细胞计数的降低而进一步升高。[31]

CD4+ 细胞计数低于 200 个/μL

CD4+ 细胞计数低于 200 个/μL 的患者发生耶氏肺孢子菌肺炎 (PCP) 感染或念珠菌病的风险升高。鹅口疮或发热的发生是该类患者 PCP 的显著、独立的危险因素。[32]

CD4+ 细胞计数低于 100 个/μL

弓形虫脑炎常见于 CD4+ 细胞计数低于 100 个/μL 的 HIV 感染患者中，几乎均是由慢性感染再次激活引起的。在美国，10%-40% 的 HIV 感染患者有刚地弓形虫抗体。[33]

CD4+ 细胞计数低于 50 个/μL

超过四分之三与 AIDS 有关的隐球菌病例发生于 CD4+ 细胞计数低于 50 个/μL 时。[34] 非洲和东南亚 AIDS 患者中的发病率高于美国，而欧洲的发病率则低于美国。[35]

在 CD4+ 细胞计数低于 50 个/μL 的 AIDS 患者中，发生器官侵袭性 CMV 疾病的风险最高。

发生播散性鸟型分支杆菌复合体 (MAC) 感染的风险与绝对 CD4+ 计数值呈负相关。[36]

未进行抗逆转录病毒治疗 (ART) 或 ART 治疗失败

所有机会性感染均更可能见于：未接受 ART 的患者；ART 开始后的一段时间内（源于之前不存在的宿主炎性反应）；或者因病毒耐药而使 ART 治疗失败的患者。[37]

男男性行为者

在感染 HIV 的男男性行为者中，有多于 90% 患者的抗巨细胞病毒抗体可被检出。[38]

黑种人或西班牙裔种族，静脉注射吸毒

在大约 75% 注射吸毒的 HIV 感染者中，可检测到 CMV IgG 抗体。[38]

静脉注射吸毒的黑人或西班牙裔 HIV 感染者发生结核病的风险较高。[39]

社会因素（贫穷、过度拥挤、无家可归、营养不良）

较差的社会因素与结核病 (TB) 风险增高有关。在 HIV 和结核分枝杆菌 (MTB) 合并感染患者中，活动性 TB 的年发生风险大约是 5%-10%。[40]

缺乏针对潜伏性结核病 (TB) 及免疫无能的预防性治疗

与 HIV 感染人群活动性 TB 发生风险的升高有关，特别是 CD4+ 细胞计数低于 500 个/μL 的患者。[41]

弱 查看所有

吸烟

容易发生口腔念珠菌携带。不过，仍不清楚吸烟是否会增加念珠菌病的发生风险。在基线 CD4+ 高于 200 个/μL 的 HIV 男性中，吸烟者口腔念珠菌病的发病风险升高 40%。不过，并未发现吸烟是基线 CD4+ 低于 200 个/μL 患者的一个危险因素。[42][43]

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