HIV-相关机会性感染

IRIS 是一种全身性炎性综合征，在临床上难以与活动性鸟型分支杆菌复合体 (Mycobacterium avium complex, MAC) 感染相区别；亚临床或确诊的 MAC 疾病患者以及开始抗逆转录病毒治疗 (ART) 且其 CD4+ 计数快速升高（≥100 个/μL）的晚期免疫抑制患者中有过描述。[176]Signorini L, Gulletta M, Coppini D, et al. Fatal disseminated toxoplasmosis during primary HIV infection. Curr HIV Res. 2007 Mar;5(2):273-4.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17346141?tool=bestpractice.com[180]Phillips P, Bonner S, Gataric N, et al. Nontuberculous mycobacterial immune reconstitution syndrome in HIV-infected patients: spectrum of disease and long-term follow-up. Clin Infect Dis. 2005 Nov 15;41(10):1483-97.http://cid.oxfordjournals.org/content/41/10/1483.fullhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16231262?tool=bestpractice.com

该综合征可早在开始 ART 后 7 天出现，在基线 CD4+ 计数低于 100 个/μL 时更为常见。IRIS 表现为发热、体重下降、肺实变、浸润、渗出或淋巴结炎。非甾体抗炎药 (non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID) 能够缓解 IRIS。不应改变抗分枝杆菌治疗或 ART。在发生重度反应时，推荐使用皮质类固醇。[2]Centers for Disease Control and Prevention; National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents. May 2018 [internet publication].https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0

在既往诊断出艾滋病界定疾病并开始了 ART 治疗的患者中，IRIS 也与巨细胞病毒 (CMV) 性视网膜炎、隐球菌性脑膜炎、TB、进行性多灶性脑白质病变和疱疹病毒感染有关。治疗取决于基础感染病原体及其临床表现。[181]Murdoch DM, Venter WD, Van Rie A, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS): review of common infectious manifestations and treatment options. AIDS Res Ther. 2007 May 8;4:9.http://www.aidsrestherapy.com/content/pdf/1742-6405-4-9.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17488505?tool=bestpractice.com[182]Müller M, Wandel S, Colebunders R, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010 Apr;10(4):251-61.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4183458/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20334848?tool=bestpractice.com 在存在晚期免疫抑制及非结核性机会性感染 (opportunistic infection, OI) 的患者中，已经发现 IRIS 与真菌感染的出现、基线时更低的 CD4+ T 细胞计数和更高的 HIV RNA 水平以及治疗期间更高的 CD4+ T 细胞计数和更低的 HIV RNA 水平有关。[183]Grant PM, Komarow L, Andersen J, et al. Risk factor analyses for immune reconstitution inflammatory syndrome in a randomized study of early vs. deferred ART during an opportunistic infection. PLoS One. 2010 Jul 1;5(7):e11416.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2895658/?tool=pubmedhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20617176?tool=bestpractice.com

在 TB 患者中，气胸可能源于外周腔隙破裂进入胸膜腔或者已经液化的胸膜下干酪样病灶。相关支气管胸膜瘘 (bronchopleural fistula, BPF) 可能会闭合或持续存在。较大的 BPF 可能形成脓胸。

在出现耶氏肺孢子虫性肺炎 (PCP) 的 HIV 阳性患者中，气胸的危险因素包括吸烟、雾化喷他脒治疗及胸部放射影像学检查显示肺气囊等既往史。

具体的处理可使用胸管（管状胸廓造口术）。持续性 BPF 可能需要手术修复。

Pneumothorax

乙胺嘧啶对骨髓有抑制作用。可使用亚叶酸来预防这种毒性。可进一步增加亚叶酸的剂量以抵消对骨髓的影响。如果该策略无效，可能需要减少乙胺嘧啶用量。

更昔洛韦或缬更昔洛韦治疗最常见的副作用是骨髓抑制，最常伴随有白细胞减少和血小板减少。

ICP 升高及隐球菌性脑膜炎很可能是由蛛网膜绒毛处对 CSF 的再吸收障碍所引起。对于 ICP 升高的患者，应连续每日进行腰椎穿刺，并引流最多 30 mL CSF，以尝试控制颅内压。若在进行每日腰椎穿刺的情况下颅内高压仍持续存在，则可考虑进行暂时性腰椎引流或脑室-腹腔分流术。

CMV 感染视网膜可引起永久性损伤，因此，即使病毒感染得到控制，视网膜损伤也是不可逆的。[184]Accorinti M, Pirraglia MP, Corradi R, et al. Changing patterns of ocular manifestations in HIV seropositive patients treated with HAART. Eur J Ophthalmol. 2006 Sep-Oct;16(5):728-32.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17061225?tool=bestpractice.com[185]Thorne JE, Jabs DA, Kempen JH, et al. Incidence of and risk factors for visual acuity loss among patients with AIDS and cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Ophthalmology. 2006 Aug;113(8):1432-40.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16766032?tool=bestpractice.com 因此，早期诊断 CMV 视网膜炎是预防永久性失明的关键。