BMJ Best Practice

检查

首要检查

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检查
结果

CD4+ 细胞计数

检查

结核病可见于整个 HIV 病程中，但随着 CD4+ 计数降低，风险升高。[31]耶氏肺孢子菌肺炎 (PCP) 和念珠菌病更可能见于 CD4+ 细胞计数低于 200 个/μL 时，而弓形虫病则多见于 CD4+ 细胞计数低于 50 个/μL 时。CMV 和鸟型结核分枝杆菌复合体 (MAC) 感染见于 CD4+ 细胞计数低于 50 个/μL 时。[2]

结果

存在差异

痰液菌株和培养

检查

应连续 3 天采集 3 份痰液样本，以检查抗酸杆菌 (AFB) 并进行分枝杆菌培养。有 5% 的存在肺结核 (TB) 的 HIV 感染者的胸部 X 线检查结果正常，但培养结果呈阳性。[95][106] 痰液涂片检测结核分枝杆菌 (MTB) 和 MAC 的敏感性分别是 56.8% 和 33.3%。[107]

对于咳出的痰样本，甲苯胺蓝 O (TBO) 染色具有可接受的敏感性和极高的特异性。因此，在资源受限的机构，痰 TBO 染色是最实用和便宜的诊断方法，推荐用于 PCP 风险较高的 HIV 感染者。[108] 如果无法获得样本，应进行痰液诱导（通过吸入高渗盐溶液）。通过诱导痰液进行 PCP 检查的敏感性为 74%~77%，阴性预测值是 58%~64%。[75] 考虑到痰液诱导的阴性预测值相对较低，在痰液检查结果阴性的患者中，常需要进行创伤性诊断检查来证实 PCP 诊断。

结果

TB 和 MAC 患者的抗酸杆菌 (AFB) 染色和分枝杆菌培养呈阳性；PCP 患者的 TBO 染色呈阳性。

血液培养

检查

两次血液培养通常足以识别播散性 MAC 感染。一次血液培养可发现 91% 的 MAC 菌血症患者，而二次血液培养可将识别率升高至 98%。[109] 不过，可能需要最长 6 周的培养，因而限制了临床应用。

四分之三的 HIV 相关隐球菌病患者的新型隐球菌血液培养呈阳性。[91] 若在无脑膜炎的情况下怀疑播散性疾病，则血液培养可能有用。

结果

MAC 和隐球菌感染可能呈阳性

腺苷脱氨酶

检查

测量胸水中的腺苷脱氨酶是胸部 TB 确诊的一种简便、便宜的检测方法。[59] 在 HIV 感染患者中，腺苷脱氨酶的敏感性是 94%，特异性是 95%，无论 CD4 计数如何，截断值是 30 u/L。[60]

结果

升高

巨细胞病毒 (CMV) 培养

检查

血液、其他体液或组织样本；可使用传统试管细胞培养或 Shell Vial 快速培养法进行检测。[111]

结果

有或无致细胞病变效应

CMV 血清学

检查

通过利用酶联免疫吸附测定实施该检测。CMV 血清学检查的实用性居中，因为由复活引起的侵袭性疾病较原发感染更为常见。

结果

CMV-IgM 滴度提示急性感染；CMV-IgG 滴度提示既往感染。

外周血白细胞 (PBL) 培养

检查

考虑作为 CMV 感染检查的一部分。

结果

CMV 阳性

外周血白细胞 (pp65) 抗原血症中的 CMV 蛋白

检查

HIV 阳性患者发生抗原血症阳性且培养结果为阴性的比例高于移植受体患者，后两种诊断技术中均常为阳性。[111]

该检查方法在急性 CMV 疾病诊断中的实用性有限。根据症状和 CD4 细胞计数，这在 CMV 疾病发生可能性较高的患者中可能有用。使用 50 个细胞的截断值，并在检查中只包含具有 CMV 症状且 CD4 细胞计数低于 100 个/μL 的患者，可提高检查的精确性（敏感性 [60%]、特异性 [91%]、PPV [60%] 和 NPV [91%]）。[113]

结果

pp65-阳性细胞数/150,000~200,000 个细胞

定量的聚合酶链反应 (PCR)

检查

可在高危 HIV 感染个体中进行 CMV 定量 PCR 检测，以诊断（而非排除） CMV 疾病。当截断值位于 CMV 病毒血症检测的限值时（400 拷贝/mL），试验的敏感性和阴性预测值分别是 47% 和 70%。[90]

结果

每体积样本或 PCR 中的基因组 CMV 拷贝数

刚地弓形虫血清学

检查

出现抗刚地弓形虫 IgM 抗体并不一定提示最近有获得性感染，因为其可能保持升高超过 1 年。至少间隔 3 周的连续取样和平行检测显示 IgG 滴度升高至少 4 倍时，则可能为新近刚地弓形虫感染。[114]

结果

抗刚地弓形虫 IgM 和 IgG 分别表明有新近和既往感染。

隐球菌多糖抗原

检查

极具特异性；敏感性高于 90%。较高的初始脑脊液 (CSF) 滴度（≥1:1024）是预后较差的一个标志物，与较高的病原体负荷一致。成功治疗时，脑脊液抗原滴度会下降。[101]

结果

血清或 CSF；滴度高于 1:4

全血细胞计数（FBC）

检查

贫血常见于出现机会性感染的 HIV 感染者。在播散性 MAC 患者中，贫血是提示生存期预后不良的一个重要指标，通常具有重要意义，并且经常伴随有白细胞减少和血小板减少。[124][125]

结果

贫血常伴随白细胞减少和血小板减少

肝功能检测 (LFT)

检查

存在 MAC 或 CMV 肝胆管疾病[126] 或 CMV 肝胆管疾病的 HIV 感染患者出现碱性磷酸酶水平升高。患有 CMV 肝炎时，通常伴有天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶水平升高。[127]

结果

升高

LDH

检查

在 MAC 感染时升高，在罹患 PCP 时，频繁升高。在成功治疗 PCP 期间，LDH 连续血清检测显示 LDH 逐步下降。因此，可以作为 PCP 的一种预后指标。

不过，应谨慎解释 LDH 升高，因为在出现其他不同肺脏疾病的患者中也会升高，例如肺结核和其他细菌性肺炎。[73][126]

结果

升高

动脉血气分析 (ABG)

检查

PaO2 和 P(A-a)O2 与预后有关。P(A-a)O2 大于 35 mmHg 或 PaO2 小于 70 mmHg 与治疗效果不良有关，也是辅助性皮质类固醇治疗的一个适应症。[69]

CMV 时会出现低氧血症。[128]

结果

肺泡-动脉血氧梯度 P(A-a)O2 升高；根据疾病严重度的不同，PaO2 数值相差甚大

胸部 X 线检查

检查

应在有肺部症状的所有 HIV 感染患者中进行。

存在结核病 (TB) 且 CD4 计数高于 200 个/μL 的 HIV 感染患者的检查结果：肺上叶浸润和空洞形成；CD4 计数低于 200 个/μL：纵膈淋巴结肿大常见，而且很可能提示免疫应答无效。[3][95]

在确诊 PCP 的患者中，胸部 X 线检查结果正常的几率约为 10%。[98] 已经报告了不同的非典型性放射学表现，包括结节密度和空洞病变。可能发生气胸，其处理常常较为困难。[129] 如果胸部 X 线检查结果显示正常，但怀疑 PCP，应安排进行高分辨率 CT 或核医学检查。

可能将胸部 X 线检查用于后续监测中，了解是否出现改善。[128]

结果

差异较大；TB：肺上叶浸润和空洞形成或纵膈淋巴结肿大；PCP：自肺门周区开始的双侧弥散性浸润；CMV：间质浸润

头部 CT

检查

应在所有精神状态改变的患者中安排进行。

在弓形虫病中，病灶有累及基底神经节和皮质延髓连接部半球的趋势。[135]

在隐球菌性脑膜炎中，CT 检查结果包括：单个或多个结节（隐球菌病）、脑水肿或脑积水。[101]

结果

弓形虫性脑炎：多发、双侧、低密度、环形增强病变；隐球菌病：正常或可能显示脑膜信号增强；结核性脑膜炎：结核瘤、造影后基底部信号增强、脑积水和梗死


需要考虑的检查

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检查
结果

结核病 (TB) 核酸扩增试验

检查

可以检测结核分枝杆菌复合体中病原体特有的核酸序列，从而快速诊断。美国食品药品监督管理局 (FDA) 已经批准将扩增结核分枝杆菌直接试验 (MTD) 和 Amplicor 结核分枝杆菌试验 (Amplicor) 用于之前未接受过 TB 治疗患者的呼吸道样本检测。

结果

TB 感染阳性

IGRA

检查

已针对活动性和潜伏性 TB (active and latent TB, LTBI) 开发出诊断性检测，可检测出结核分支杆菌-特异性肽 (M tuberculosis-specific peptides, IGRA) 刺激后干扰素-γ 的释放。有证据表明，IGRA 较结核菌素皮肤试验 (tuberculin skin test, TST) 具有更高的特异性 (92%-97%)。但是，HIV 相关免疫抑制可能导致假阴性结果。IGRA 可以与 TST 联合使用，以提高 LTBI 检测的敏感性和特异性。

结果

TB 感染阳性

支气管肺泡灌洗 (bronchoalveolar lavage, BAL)

检查

没有能力排痰的患者可能需要接受支气管镜检查。对于 BAL 样本，甲苯胺蓝 O 染色具有可接受的敏感性和极高的特异性。

对于 PCP，经支气管活组织检查联合 BAL 可达到接近 100% 的敏感性，已经成为确定性的诊断方法。如果考虑 TB，那么胸内科医生行 BAL 时，应特别注意。[79][108][110]

结果

在 PCP 患者中，甲苯胺蓝 O 染色呈阳性；在播散性隐球菌病患者中，可能为阳性。

口咽刮片（使用 KOH 制备）和培养

检查

氢氧化钾 10% (KOH) 制备玻片可以证实诊断。假菌丝和发芽酵母菌属于特征性发现。

仅培养结果无法确诊，因为定殖现象较为常见，而且通常也没有必要，除非病变经抗真菌治疗无法缓解。[112]

结果

存在念珠菌属

脑脊液 (脑脊液) 分析

检查

若有占位效应，则存在脑疝发生风险，因此，在考虑腰椎穿刺时应慎重进行。[114]

CSF 中的 WBC 正常。

弓形虫感染：吉姆萨染色可显示速殖子。

隐球菌性脑膜炎：70%~90% 的 HIV 感染患者的 India ink 染色检查为阳性。CSF 培养需要 48~72 小时。高达 75% 的患者会出现 CSF 开瓣压升高；CSF 压高于 250 mmH2O 时，可能需要实行大量 CSF 引流。[101][115]

结果

弓形虫性脑炎：轻度的脑脊液细胞增多，主要为单核细胞、蛋白质升高；隐球菌性脑膜炎：WBC 升高及淋巴细胞增多、蛋白质增多和低葡萄糖

PCR：用于检测 TB 的呼吸道样本

检查

提供快速诊断，以证实阳性涂片中存在感染。

对于临床上怀疑 TB、涂片结果阳性的 HIV 感染患者，应进行该检查，且这些结果会影响是否开始治疗的决定。仅批准用于已经接受了小于 7 天抗 TB 治疗、但抗酸试验阳性患者的呼吸道样本检测。[30][116][117][118]

结果

阳性

PCR：用于检测刚地弓形虫的 CSF、BAL 液及玻璃体液和房水样本

检查

对弓形虫病诊断有用。在弓形虫性脑炎患者中，CSF PCR 的敏感性变化范围是 12%~70%，特异性大约是 100%。脑组织阳性 PCR 并不一定提示活动性感染，因为急性感染后组织囊肿会持续存在于脑中很长时间。[119]

结果

阳性

PCR：检测脑组织样本有无 JC 病毒

检查

在 CSF 中检测到 JC 病毒 DNA 对进行性多灶性脑白质病变 (progressive multi-focal leukoencephalopathy, PML) 具有特异性。虽然作为检测材料 CSF 较脑组织的敏感性更低，但因所需的取样方法创伤较低，使用 CSF 是首选。[120]

结果

阳性

骨髓穿刺和培养

检查

经常有助于诊断播散性 MAC 感染和 TB在这些患者中，骨髓培养的诊断敏感性可能并不高于血液培养，但在一些培养结果为阴性的患者中，骨髓样本的组织病理学检查有助于相对快速地发现感染。[121]

结果

肉芽肿；抗酸染色可见病原体

淋巴结穿刺或活组织检查

检查

对于 MAC 局部淋巴结炎患者，进行淋巴结细针穿刺或活组织检查的诊断特异性为 100%。[122]

结果

肉芽肿；抗酸染色可见病原体

组织活检

检查

当进行的所有方法均无法确诊且肺部病程发生进展时，应考虑该检查。

在怀疑 TB 的患者中，可能需要经支气管活组织检查或肺外（例如，骨髓、脊椎）活组织检查。病理学检查中，可在 60%~100% 的病例中检测到结核性肉芽肿，具体取决于患者的免疫状态和取样部位。[62]

对所获得的样本还应进行 AFB 检测和分枝杆菌培养。

如果怀疑 PCP 且痰液检查结果为阴性，应考虑进行支气管镜检查和经支气管活组织检查当所有检查均无法确诊且肺部疾病发生进展时，应实施开胸肺活组织检查。

临床疾病提示，组织侵袭性 CMV 疾病的患者应通过活组织检查获得组织样本（肝脏、肠黏膜、肺脏），以检测 CMV。[123]

结果

TB：肉芽肿，可见 AFB；CMV：在肝脏、肠黏膜或肺脏样本中显示 CMV-特异性细胞质和细胞核内包涵体

脑活组织检查

检查

可为弓形虫性脑炎提供确切诊断。

切除脑活组织检查可发现各种异常，由肉芽肿反应伴神经胶质增生和小胶质细胞结节至坏死性脑炎不等。若炎症周围出现速殖子或囊肿，则可以确诊。[100]

结果

弓形虫性脑炎：在炎症周围出现速殖子或囊肿

腹部 CT 检查

检查

对于腹痛患者或怀疑播散性 MAC 感染的患者，安排进行。

腹部 TB 的 CT 扫描通常显示腹水和网膜增厚。[95][130] 也可能会观察到肝肿大、脾肿大和程度较小的壁增厚。[131]

结果

腹部 TB：内脏病变和腹内淋巴结肿大及坏死；播散性 MAC：腹内肠系膜和/或腹膜后淋巴结增大

胸部高分辨率 CT (high-resolution CT, HRCT)

检查

当胸部放射影像学检查结果正常时，HRCT（较胸部 X 线检查更为敏感）可能会显示较模糊的毛玻璃样阴影或其他细微病变。HRCT 用于 PCP 诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是 100%、83.3%、90.5% 和 100%。在 HIV 阳性患者中，HRCT 是鉴别 PCP 与其他感染病变的一种可靠方法，也是排除 PCP 的一种好方法。[129][132][133]

检查结果包括：双侧毛玻璃样混浊、双侧斑片状实变和多个结节或肿块样实变区域。[134]

毛玻璃样混浊可能是均匀分布的 (24%)、散发于肺脏外周 (41%) 或者显示为镶嵌样图案 (29%)。其他检查结果包括：网状阴影、树芽样外观、实变或囊性病变。[134]

结果

PCP：毛玻璃样混浊；CMV：弥漫性间质和实质变化

脑部 MRI

检查

较 CT 扫描更为敏感，是首选的影像学检查技术，特别是在无神经系统异常的患者中。仅有一个病灶或者 CT 扫描上无明显病灶的患者，应实行 MRI 以确定是否存在超过一个病灶。[83]

MRI 扫描可以在脑实质、脑膜、基底神经节和中脑中更为灵敏地检测到多个增强的结节。[101]

结果

弓形虫性脑炎：多个或单个局部脑病变；隐球菌性疾病：多个增强的结节

镓-67 (Ga-67) 肺脏扫描

检查

肺部 Ga-67 扫描对识别 PCP 的敏感性为 90%-100%，但特异性较低，仅为 20%。[80]

结果

PCP 中摄取阳性

铟 111-二乙烯三胺五乙酸 (DTPA)-IgG 扫描

检查

结合人多克隆 IgG 的铟 111-DTPA-IgG 扫描是一种诊断 PCP 的新型技术。[80]

结果

PCP 中摄取阳性

铊单光子发射计算机断层扫描 (SPECT) 和正电子放射断层扫描 (PET)

检查

在存在局部脑病变的 HIV 感染患者中，对鉴别 CNS 淋巴瘤与感染性疾病有帮助。[85]

结果

摄取增加是恶性肿瘤（CNS 淋巴瘤）的一个提示指征

上消化道内镜及结肠镜检查

检查

活组织检查时，可在溃疡底部炎症密集的肉芽肿组织中发现 CMV 细胞核内包涵体。[136]

在食管念珠菌病中，病理学检查结果包括：脱屑型浅表增生性过度角化鳞状上皮和炎症细胞，伴真菌成分浸润。[137]

结果

CMV 性结肠炎：病变范围较广，由小斑点和浅表糜烂至深部溃疡不等，病变间存在颗粒状和脆弱的黏膜


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