BMJ Best Practice

治疗步骤

预防性治疗

采用免疫抑制药物预防法预防移植物抗宿主病（GVHD）是异基因造血细胞移植（HCT）患者管理的主要目标。[47] 通常采用的药物治疗策略为阻断 T 细胞激活。对于最高强度 HCT，大多数中心采用神经钙调蛋白抑制剂联合用药，如采用环孢素或他克莫司与甲氨蝶呤联合用药。[68] 对于强度较低的 HCT 或高风险 HCT（如不匹配或无血缘供者），通常采用钙调磷酸酶抑制剂与霉酚酸酯联合用药。

低剂量甲氨蝶呤通常是首选的 GVHD 预防用药，可作为移植后的细胞周期特异性化疗药物，随后可与 T 细胞激活抑制剂联合用药，如环孢素和他克莫司。[69][70][71] 钙调磷酸酶抑制剂方案是目前最常用的 GVHD 预防性治疗方案。过去数十年中，大多数临床试验已证实与钙调磷酸酶抑制剂联合用药的优越性，与甲氨蝶呤单独用药相比，二者联合用药能够降低 GVHD 的发病率，并提高生存率。[72][73][74] 一项 GVHD 预防性治疗的 meta 分析进一步证实，环孢素与甲氨蝶呤联合用药的效果要好于单独使用环孢素。[75] 与环孢素+甲氨蝶呤相比，他克莫司+甲氨蝶呤降低 GVHD 发病率的效果更佳，且皮质类固醇剂量的增加并不会影响整体效果。

霉酚酸酯是另一种常与钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司或环孢素）联合进行非清髓性或低强度 HCT 后 GVHD 预防治疗的药物，也可用于急性和慢性 GVHD 的治疗。[48][76][77][78][79][80][81] 一项系统评价比较了麦考酚酯与甲氨蝶呤预防急性 GVHD 的作用，结果发现，二者在总生存期、至中性粒细胞植入的中位时间或发生急性 GVHD、复发、非复发性死亡率和慢性 GVHD 方面没有显著差异。然而，使用麦考酚酯时黏膜炎较少、胃肠外营养的使用较少以及止痛药物的使用较少，这表明其毒性方面可能更有利。[82]

西罗莫司是一种 T 细胞免疫抑制药物，其结构与他克莫司类似，但不会与钙调磷酸酶相互作用。它可通过抑制 IL-2 来抑制 T 细胞和 B 细胞的激活。西罗莫司与 FK 结合蛋白质 12（FKBP12）结合，然后再与 mTOR（哺乳动物西罗莫司靶向基因）相结合。随后该复合物可导致 DNA 转录、DNA 翻译、蛋白质合成和细胞周期减少。

在异基因 HCT 情况下，使用西罗莫司和他克莫司预防 GVHD。[83][84] 西罗莫司已在急性和慢性 GVHD 治疗方面显示出疗效。[85][86] 但是这些研究均观察到了明显的毒性，包括血小板减少、高甘油三酯血症、中性粒细胞减少、溶血性尿毒综合征和高胆固醇血症。骨髓移植临床试验协作组 (Bone Marrow Transplant Clinical Trials Network; 0402) 最近在血液系统恶性肿瘤患者中完成了一项开放、多中心、前瞻性的随机对照 III 期临床试验，比较了西罗莫司加他克莫司与他克莫司加甲氨蝶呤在接受 HLA 匹配、血缘供者外周血干细胞移植后对 GVHD 预防的作用。到第 114 天，急性 GVHD 发生率无显著差异。[87]

目前不常规推荐将皮质类固醇用于预防 GVHD，不过，推荐将其用于已确诊 GVHD 的一线治疗。然而，一项关于 228 例接受单倍体移植患者的开放性试验，评估了一种风险分层导向的小剂量皮质类固醇预防性治疗方案能否降低 100 天内急性 GVHD 的发生率。[88] 依据骨髓异体移植的 CD4/CD8 比值，将患者分为低风险或高风险患者。将高风险患者随机分配至接受小剂量皮质类固醇预防或不接受小剂量皮质类固醇预防。在随机接受与未接受小剂量皮质类固醇预防的高风险患者中，100 天时的 II-IV 级急性 GVHD 发生率分别为 21%、48% (P< 0.001)。与低风险组相比 (26%)，接受干预的高风险患者组的急性 GVHD 发生率无统计学差异 (P = 0.43)。[88]

即使采用这几种预防性治疗方案，急性 GVHD 在全相合同胞供者移植受者中的发病率仍高达 26%~34%，在相合无血缘供者移植受者中的发病率为 42%~52%。[13] 慢性 GVHD 在异基因 HCT 受者中的发病率为 20%~70%，并且由于异基因 HCT 幸存者数量和老年受者年龄增加以及替代供者移植和外周血干细胞移植的采用，这一比例仍在不断提高。

标准做法是在移植前开始进行预防性药物治疗；并根据当地规范指南决定何时开始治疗。应根据反应和血清药物水平逐渐减少剂量。他克莫司、西罗莫司和霉酚酸酯的用药时间通常为数周至数月，这取决于治疗指南和患者反应。

急性 GVHD 或重叠综合征

尚未完全确定急性 GVHD 治疗的最佳药物组合。轻度皮肤 GVHD（I 级）主要采用局部皮质类固醇进行治疗，但对于更加严重的皮肤 GVHD 和/或内脏 GVHD（II~IV 级），应采用全身性皮质类固醇治疗。这种情况下，甲基泼尼松龙是标准的初治药物，可与治疗量的钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司或环孢素）联合给药。

皮质类固醇具有有效的抗淋巴细胞和抗炎活性，能够抑制炎症性细胞因子，如 IL-1、IL-2、IL-6、γ-干扰素和肿瘤坏死因子（TNF-α）的释放。

高剂量皮质类固醇（即>2 mg/kg/d）未显示出任何应答率、无复发死亡率和总生存率优势。[89] 大约 20%~40% 的患者出现了持久的长期反应。[90][91][92][93] 无标准的皮质类固醇减量方案。一般而言，减量时间方案会受到患者临床反应和情况（即复发风险、出现或未出现感染、或者其他皮质类固醇相关并发症）的影响。常见的减量时间为 8~12 周。

除全身性皮质类固醇外，如出现皮肤受累，患者应继续辅以外用皮质类固醇治疗。有些中心也会对胃肠道 GVHD 确诊的病例施行口服-外用皮质类固醇。[94][95] 这些药物具有较高的首过代谢率，导致全身吸收率降低，从而利用其局部效应，虽然仍有少量的全身性反应。

在一项随机安慰剂对照试验中，口服-外用倍氯米松被作为胃肠道 GVHD 的泼尼松龙备用疗法。[94] 对患者进行 10 天泼尼松龙治疗后随机分为口服倍氯米松 8 mg/日治疗组和安慰剂治疗组分别治疗 50 天。在第 10 天时迅速减少泼尼松龙剂量，同时继续药物研究。研究显示，口服倍氯米松治疗能够减少泼尼松龙减量后 GVHD 的复发率，提高移植后第 200 天和 1 年的生存率。目前，一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照 III 期试验对 orbec（口服倍氯米松 17,21-二丙酸盐）+10 天高剂量泼尼松龙在胃肠道 GVHD 患者治疗中的安全性和有效性进行了评估。

在一项单中心、口服-局部用布地奈德疗效研究中，22 名急性胃肠道 GVHD 患者接受了口服布地奈德+全身性应用皮质类固醇治疗。[95] 接受布地奈德治疗的患者中，77% 出现了完全缓解，而历史对照组的这一比例仅为 32%。

如在 3~7 天的皮质类固醇 + 钙调磷酸酶抑制剂全身治疗后出现病情恶化或无应答，则需要进行额外的免疫抑制治疗，但这可能会导致危及生命的感染风险（由于免疫抑制和淋巴细胞减少）和/或多器官功能损害风险增加。这些附加药物的使用方法尚不确定，且尚未建立最佳药物组合。单中心和多中心试验报告的反应率不同。[96] GVHD 治疗较为复杂并且多种因素，如复发风险、器官功能、体力状态和感染或感染风险，在治疗方案的选择中起到重要作用。

皮质类固醇难治性急性 GVHD 患者的治疗方法应根据具体情况制定，由医师和医疗机构进行选择。[97] 多种药物已被使用，但当出现难治性 GVHD 时，移植界关于附加药物的选择并无统一标准。进行临床试验可能较为恰当。其中一些可使用的药物包括：

麦考酚酯

  • II 期骨髓移植临床试验协作组 (Bone Marrow Transplant Clinical Trials Network, BMTCTN) 试验 (0302) 显示，在新诊断为急性 GVHD 的患者中，当用作急性 GVHD 的初始治疗时，与依那西普和喷司他丁相比，麦考酚酯与皮质类固醇相结合在毒性谱、缓解率、生存率、慢性 GVHD 发生率和感染方面更具优势。[98] 目前一项 III 期多中心、随机、双盲 BMTCTN 试验 (0802) 正在对皮质类固醇+麦考酚酯与皮质类固醇+安慰剂作为急性 GVHD 初始全身治疗的效果进行评估。

抗胸腺细胞球蛋白（anti-thymocyte globulin, ATG）

  • ATG 最常用于皮质类固醇难治性 GVHD 患者的治疗中，其反应率具有变化性。其使用受到限制，主要是因为长期免疫抑制存在严重危及生命的机会性感染风险。[99] 它是通过输注马或兔源性抗体来对抗人 T 细胞（广泛的抗 T 细胞效果），最终导致长期免疫抑制。使用 ATG 后的有效率已被证实在皮肤受累患者中最高，在肝脏受累患者中最低。[99][100] 现已有 14 种以上的马和兔源性产品制剂。迄今为止，关于 ATG 在 GVHD 治疗中的标准剂量和时间表尚未完全建立。[101]

体外光分离置换法（extracorporeal photopheresis, ECP）

  • 这种技术将外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear cells, PBMC）暴露于光活化 8-甲氧基补骨脂素（8-MOP）和长波紫外线辐射中。经光活化后，8-MOP 与 DNA 共价结合并交联，细胞开始凋亡。在急性和慢性 GVHD 治疗中，为最大限度地减少皮质类固醇暴露和加快减少皮质类固醇剂量，这种疗法已经成为越来越常用的辅助疗法。[102]

西罗莫司

  • 西罗莫司是一种 T 细胞免疫抑制药物，其结构与他克莫司类似，但不会与钙调磷酸酶相互作用。它可通过抑制 IL-2 来抑制 T 细胞和 B 细胞的激活。西罗莫司与 FK 结合蛋白质 12（FKBP12）结合，然后再与 mTOR（哺乳动物西罗莫司靶向基因）相结合。随后该复合物可导致 DNA 转录、DNA 翻译、蛋白质合成和细胞周期减少。其在急性和慢性 GVHD 的治疗中也具有效果。[86]

依那西普

  • 依那西普是一种重组 DNA 衍生蛋白，由与人类免疫球蛋白 G1 的 Fc 部分相连接的肿瘤坏死因子组成。它可结合 TNF 并阻断其与受体的相互作用。一项临床试验证实，依那西普+皮质类固醇可作为 II~IV 级急性 GVHD 的初始疗法，与单独使用皮质类固醇的历史对照组相比，其在治疗 4 周后出现了更佳的完全缓解率。[103]

英夫利昔单抗

  • 英夫利昔是一种嵌合单克隆抗体，可与 TNF-α 结合并导致 TNF-α 产生的细胞溶解。一项对 32 名采用英夫利昔单抗治疗的 II-IV 级急性 GVHD 患者进行的多中心回顾性分析发现，完全反应率为 19%，部分反应率为 40%。胃肠道受累的年轻男性患者预后较好。同时也发现感染并发症发生率增加。[104]

阿仑珠单抗 (Alemtuzumab)

  • 阿仑珠单抗是成熟淋巴细胞中 CD52 受体的特异性单克隆抗体，具有体内 T 细胞耗竭效果和抗肿瘤活性。阿仑珠单抗已被证实可降低急性 GVHD 的发病率。[105][106] 但免疫重建延迟可导致危及生命的感染病发生率提高。[107][108] 其他单克隆抗体，包括依诺莫单抗、巴利昔单抗和维西珠单抗，已经过 I 期或 II 期试验检测。危及生命的机会性感染仍然是这些药物最明显的毒性反应。[109][110][111][112][113]

喷司他丁

  • 喷司他丁是一种嘌呤代谢拮抗剂，可抑制腺苷脱氨酶，防止腺苷对肌苷的脱氨基作用，从而减少 DNA 合成和细胞死亡。在一项 I 期临床试验中，喷司他丁在难治性急性 GVHD 中的总体反应率为 78%。[114] 一项 II 期试验也对喷司他丁进行了研究，其在皮质类固醇难治性慢性 GVHD 患者中的客观反应率为 55%。[115] 感染性并发症仍然是这种药物最显著的毒性反应之一。

环磷酰胺

  • 环磷酰胺是一种氮芥烷化剂，可用于治疗多种癌症和自身免疫综合征。其可在肝脏中被转化，以激活代谢分子。环磷酰胺已被证实可有效治疗小部分急性和慢性 GVHD，但其结果尚未得到进一步验证。[116] 在非清髓性预处理和非 T 细胞耗竭及 HLA 半相合性骨髓移植后，环磷酰胺也可与他克莫司和霉酚酸酯联合作为血液恶性肿瘤和非血液恶性肿瘤风险较低患者的移植后免疫抑制药物。[117] 在一项后续研究中，按照时间、剂量和给药顺序进行调整，发现环磷酰胺、他克莫司和霉酚酸酯的联合治疗方案可降低致命性移植排斥、重度急性 GVHD 和广泛性慢性 GVHD 的发病率，同时促进快速植入。[118] 一项研究对高剂量、移植后环磷酰胺作为门诊患者非清髓性预处理和部分 HLA 不相合（半相合）血缘供者充满 T 细胞的骨髓移植后的移植排斥和 GVHD 的预防单药的安全性和有效性进行了评估，本次研究共有 67 名晚期血液恶性肿瘤患者和 1 名阵发性夜间血红蛋白尿症患者参与，结果发现非清髓性 HLA 半相合骨髓移植后采用环磷酰胺治疗在致命性移植失败和重度急性或慢性 GVHD 治疗中获得了良好的缓解率。[118]

总体而言，采用额外免疫抑制药物的试验结果并不令人满意，并且难以预测哪些患者将会对特定治疗有反应。因此，这些患者的前景仍旧不够乐观，需要新的预防治疗、[47] 初始治疗和挽救治疗方案。皮质类固醇难治性急性 GVHD 整体治疗的另一项挑战是，为多种免疫抑制药物方案设计一个最佳的逐渐减量时间表。在对急性 GVHD 进行快速干预后，停止皮质类固醇治疗可能会导致急性 GVHD 的暴发和/或慢性 GVHD 的发生。此外，也没有逐渐减量时间表的标准制定方法，因为其往往针对特定患者、医师和治疗中心。

慢性 GVHD

与急性 GVHD 一样，慢性 GVHD 的治疗也包括特定疗法的施行和终止，但其治疗仍不确定。已经用于急性 GVHD 预防和/或治疗的药物也适用于慢性 GVHD 的治疗，同样需要依据特定的患者特征、治疗医师和中心。一般而言，慢性 GVHD 比急性 GVHD 的治疗强度更弱、侵犯性也更弱。但其仍需要较长的治疗时间。

治疗的重点是对多种免疫抑制药物的持续应用。慢性 GVHD 患者应用最广的一线疗法为全身性应用皮质类固醇和钙调磷酸酶抑制剂。美国国立卫生研究院 (NIH) 指南建议，如果出现3种以上器官受累或任一单独器官严重程度评分大于2分，则应采用此疗法。[1]

如果对该初始治疗反应不充分，则需要使用额外的免疫抑制药物。NIH 工作组对初始治疗失败或需要额外辅助治疗的定义如下：1）虽然已采用最佳初始一线治疗方案（泼尼松龙>1 mg/kg/d，连续用药2周），但慢性GVHD 仍旧不断进展；或者2）在 4~8 周的持续治疗后病情无改善；或者3）无法逐渐减少皮质类固醇剂量。[1] 不同机构采用的治疗慢性 GVHD 的额外免疫抑制药物不同，但主要包括：

  • 麦考酚酯

    • 常用于慢性 GVHD 的治疗。但近期公布的一项双盲、随机、多中心试验对添加霉酚酸酯能否改善慢性 GVHD 初始全身治疗的效果进行了研究，分析结果并未发现添加霉酚酸酯可获益。与对照组相比，霉酚酸酯组的死亡风险比估计值为 1.99 (95% CI: 0.9-4.3)。[119] 尽管如此，当出现难治性慢性 GVHD 时，霉酚酸酯仍旧能够发挥有益作用。

  • 光疗法

    • 补骨脂素加上长波紫外线 (psoralen with UV-A, PUVA) 或窄频带中波紫外线 (psoralen with narrowband UV-B, PUVB) 是有效的疗法，尤其是在未出现硬化症时。可采用 PUVA 对皮肤进行光线治疗或进行额外的身体光线治疗（通过分离技术从外周血液中提取白细胞，采用 8-甲氧补骨脂素进行培养并进行辐照，然后回注给患者）。但光线治疗可导致皮肤癌风险增加。皮肤癌、无晶状体或光敏性病史通常为这一疗法的禁忌症。

  • 利妥昔单抗

    • 利妥昔单抗是一种抗 CD20 嵌合单克隆抗体，它在慢性 GVHD 治疗中的效果表明，B 细胞在慢性 GVHD 的发病机制中可能具有一定作用。GITMO 研究中报告了 38 名中位年龄为 48 岁并采用利妥昔单抗进行难治性慢性 GVHD 治疗的患者。总反应率为 65%。[120] 这些结果与 I/II 期研究中 70% 的临床反应率类似。总体而言，利妥昔单抗耐受性较好，且其毒性主要限于感染事件。[121]

  • 西罗莫司和喷司他丁也可作为额外的免疫抑制药物。近期，一项多中心、随机骨髓移植临床试验协作组 (Bone Marrow Transplant Clinical Trials Network, BMT CTN) II/III 期试验 (0302) 比较了西罗莫司+泼尼松龙、西罗莫司/体外光分离置换法 (extracorporeal photopheresis, ECP)+泼尼松龙与西罗莫司/钙调神经磷酸酶抑制剂+泼尼松龙治疗慢性 GVHD 的效果。

支持疗法和监测是慢性 GVHD 治疗的关键组成部分，重点在于预防感染、物理治疗、保证营养、疼痛控制以及药物相互作用和药物不良反应的监测。患者通常需要密切随访并保持与主治医师的沟通，以确保整体治疗最优化。高风险因素的早期发现，如血小板减少、渐进发作的慢性 GVHD、大面积皮肤受累的硬皮病症状和多器官受累，适当的早期干预对整体治疗也至关重要。[1][8] 现已公布推荐的成人患者监测间隔和测试，[18] 也有针对儿童和青少年的相关推荐。[54] NIH 资助的一系列共识工作组已给出关于慢性 GVHD 治疗的辅助和支持疗法的综合性指南。[122] 国家骨髓捐赠者计划 (National Marrow Donor Program) 为异基因造血细胞移植 (HCT) 幸存者提供了长期随访指南。[55]

由于 GVHD 可能会累及多个器官系统，可能的辅助及支持性治疗选择也较多。建议密切连续监测所有器官系统，以帮助早期发现和及时干预复发，或者有助于防止慢性 GVHD 症状进展和治疗相关毒性。辅助性与支持性治疗常用于全身性 GVHD 治疗的补充，尽管在某些病例中常可以替代或者减少全身性治疗的用药。NIH 慢性 GVHD 受累器官的预防与治疗方案总结如下：

免疫性和感染性疾病

  • 根据美国疾病预防控制中心 (CDC) 指南，免疫和预防治疗需针对抗卡氏肺孢菌、水痘-带状疱疹病毒和荚膜细菌。

  • 感染通常是慢性 GVHD 患者死亡的主要原因或促成因素。在全身性免疫抑制剂治疗期间，应对所有慢性 GVHD 患者进行抗菌预防治疗。HCT 后 6 个月内出现肺孢菌肺炎与慢性 GVHD 密切相关。所有接受异基因 HCT 后免疫抑制治疗的患者均应接受肺孢菌预防治疗。大多数专家建议采用流感嗜血杆菌 b 型疫苗和流感疫苗（非减毒活疫苗）。不应接种活病毒疫苗，包括减毒的流感疫苗和麻疹-流行性腮腺炎-风疹 (measles-mumps-rubella, MMR) 三联疫苗。

  • 根据复发性感染程度，可考虑替换静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）。HCT 后 IVIG 普遍给药并未显示其存在临床优势或应终止。

  • 现在并无证据支持霉菌活性剂的使用。

  • 监测感染（病毒性、细菌性、真菌性和非典型感染）。

  • 可用于发热治疗的经验性胃肠外广谱抗菌剂。

  • 机体特异性抗微生物药物。

皮肤及附属物

  • 光保护作用。

  • 监测恶性肿瘤。

  • 对于完整皮肤：

    • 软化剂

    • 外用皮质类固醇。无糜烂或溃疡的非硬化皮肤病变（如扁平苔藓样或鳞屑性丘疹斑块）对外用皮质类固醇和软化剂反应良好。长期使用外用皮质类固醇可能会并发局部皮肤萎缩和细纹。

    • 止痒剂。

    • PUVA（补骨脂素-UV-A）

    • 钙调磷酸酶抑制剂。

  • 对于糜烂/溃疡：

    • 微生物培养

    • 外用抗菌剂

    • 保护膜或其他敷料

    • 清创

    • 高压氧

    • 咨询伤口治疗专科医师。

口部和口腔[123]

  • 保持良好的口腔/牙齿卫生

  • 考虑常规洗牙和心内膜炎预防

  • 监测感染和恶性肿瘤

  • 外用高效和超高效皮质类固醇和止痛剂

  • 对硬化疾病采用全身性和病灶内皮质类固醇治疗

  • 拉伸练习

  • 治疗口腔干燥。

唾液腺受累：

  • 频繁饮水

  • 唾液腺替代物和/或刺激物

  • 家庭氟化物治疗。

眼睛

  • 光保护

  • 监测感染、白内障形成和眼内压升高

  • 人造泪液

  • 眼药膏

  • 外用皮质类固醇或环孢素

  • 泪管闭塞

  • 潮湿环境

  • 闭合性或湿房镜

  • 西维美林或匹鲁卡品

  • 睑缘缝合术

  • 透气巩膜接触镜

  • 自体血清、微生物培养

  • 外用抗菌剂

  • 多西环素。

外阴和阴道

  • 监测雌激素不足、感染（如 HSV、HPV、酵母菌、细菌）、恶性肿瘤

  • 水基润滑剂

  • 外用雌激素

  • 外用皮质类固醇或钙调磷酸酶抑制剂

  • 扩张器

  • 手术治疗大面积粘连/闭塞

  • 尽早妇科会诊。

胃肠道和肝脏

  • 监测感染（如病毒性、真菌性感染）

  • 排除其他可能病因

  • 调整饮食、补充酶，以改善吸收不良和胃肠道反流、食管扩张、熊去氧胆酸。

肺部

  • 监测感染（例如卡氏肺孢菌、病毒性、真菌性、细菌性感染）

  • 排除其他可能病因（如感染、胃肠道反流）

  • 吸入皮质类固醇和/或支气管扩张药

  • 补充氧气

  • 肺康复

  • 考虑对适当人选进行肺移植。

造血

  • 监测感染（如巨细胞病毒、细小病毒感染）

  • 排除其他可能病因（如药物毒性、感染）

  • 造血生长因子、静脉注射免疫球蛋白治疗免疫细胞减少 (IVIG)。

神经系统疾病

  • 钙调磷酸酶水平监测

  • 癫痫发作预防方法包括血压控制、电解液置换、抗痉挛药物

  • 职业疗法和物理疗法

  • 神经病性综合征的治疗可采用三环类抗抑郁药物、选择性 5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）或抗痉挛药物。

肌肉骨骼系统

  • 异基因 HCT 后，骨盐新陈代谢受到干扰，甚至可能在 6 年后依旧存在。其异常表现包括骨吸收增强、骨形成减少、骨量减少和骨质疏松。与绝经后骨质疏松症不同，在 HCT 后，股骨颈骨密度可能比椎骨更易受影响。

  • 治疗应包括监测关节活动度、测量骨密度、血钙水平和 25-OH 维生素 D 水平。

  • 针对骨量减少和骨质疏松合适的疗法包括采用理疗、钙和维生素 D 补充剂及二膦酸盐。

会诊

GVHD 的治疗需要多学科方法和团队合作努力。自 GVHD 发病开始，治疗应由相关专科医师负责，之后需对急性和/或慢性 GVHD 患者进行长期随访。这类专科医师包括感染病专科医师、皮肤科医师、胃肠病医师、营养师、物理治疗师、心脏病专科医师、肺脏病专科医师、眼科医师、牙科医师、妇科医师、风湿科医师和泌尿科医师。

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