BMJ Best Practice

诊断步骤

先天性肌病（包括先天性肌营养不良）是患神经肌肉疾病的新生儿出现肌张力减低的第二大常见原因（继脊髓性肌萎缩症后）。血清肌酶升高表明需要进行肌肉活检来诊断疾病。虽然假肥大型肌营养不良 (DMD) 患儿在出生时也可能存在肌肉张力减退，但 DMD（最常见和进展最快速的肌营养不良症）的典型表现是学步期幼儿动作发展的关键期推迟、腓肠肌肥大、髋关节近端肌肉无力以及血清肌酸激酶 (CK) 明显升高。进行临床评估后，肌无力的类型以及遗传模式可提示该诊断。进一步的确诊可由实验室进行基因检测以及肌肉组织活检完成。在被诊断为DMD患者后，患者将被推荐至专门临床机构，患者及其家属可以咨询有关目前及后续的治疗方案。基于张力减低和反射减退，其他后期呈现的肌营养不良症状也同样令人怀疑，通过肌肉活检和 DNA 分析可进行诊断。

疾病史

当患者有 DMD 家族史时，应高度怀疑该病，并且通过 DNA 分析，几乎总是可以作出诊断。尤其应该注意家族中的男性后代，因为绝大多数DMD患者都为男性。当无家族病史时，在早期阶段，经常出现漏诊。最初动作发展的关键时期有轻度延迟，开始独立行走的平均年龄为 18 个月（未受累儿童开始行走的正常年龄应在 18 个月前）。另外，患DMD的婴儿在6～9个月时开始可以独自坐立。

查体

DMD患儿具有下肢失去失衡，且髋关节伸肌、膝关节伸肌及踝背屈肌力量较弱的特点。这些特点表现为两个体征。

  • Gowers体征，患者通过“攀援”的动作实现身体由坐姿到站姿的转变，该体征出现在4～7岁的DMD患儿上。

  • 肌腱痉挛由下肢力量失衡引起，可首先导致腰椎前凸增加以及跟腱痉挛。

由于患者的髋关节伸肌群较屈肌力群量弱，故必须通过使身体重心保持在髋关节之后，以避免髋关节成角畸形。同样，因为膝关节伸肌力量较膝关节屈肌弱，所以若患者重心位于膝关节之后，膝关节就会成角。因此，患者在行走时，为保持身体重心位于髋关节之后，且在膝关节之前，会出现腰椎前凸量增加以及用脚趾走路的体征。患有Duchenne肌营养不良的7岁男孩以保持重心位于髋关节后、膝关节前的方式站立。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 患有Duchenne肌营养不良的7岁男孩以保持重心位于髋关节后、膝关节前的方式站立。From the collection of John R. Bach, MD, FAAPMR [Citation ends].这种步态可以被描述为宽基步态、鸭步以及步态不稳。由于肌纤维持续的再生，患儿还会出现腓肠肌肥大的症状，该症状为所有肌营养不良的共同特征。未及时就医或是医疗条件较差的情况下，行走困难和跌倒也可能是患儿最开始的主诉症状。这种情况通常会出现在患者7岁时。该运动病理学特征，同时也是肢带肌营养不良或Emery-Dreifuss肌营养不良，以及在较小程度上，其他神经肌肉疾病的典型特征。

DMD患者的所有集群的深腱反射及肌张力均有减弱，但所有形式的感觉均正常。若在检验中发现肌肉张力及反射均增强，但感觉出现反常，那么应考虑改变诊断结果。DMD患儿易表现为多动症、注意力缺陷以及学习障碍（平均智商为89）。DMD患者出现大小便失禁的症状并不少见。

调查

当患者被怀疑为患有肌肉疾病时，应检查患者CK水平。CK 水平为正常水平的 50-100 倍是 DMD 的特征，但患儿在 1 岁前可能不会达到如此高的 CK 水平。患者血清CK水平会5岁时达到峰值，且通常会高达3500 IU/L。

如果在下肢力量失衡体征的儿童中检出可进行CK水平的升高50-100倍，便可进行DNA分析。在2/3的DMD病例中，可观察到位于Xp21区域基因缺失。当未观察到该区域的缺失时，可通过基因测序检测确认相关缺陷基因。但被怀疑为携带者时，可通过DNA检测及连锁分析进行确认。

当针对DMD的DNA检测为阴性时，应考虑进行肌电图 (electromyography, EMG) 检测及肌肉组织活检。进行EMG检测，通常可区分神经病性及肌源性疾病。肌营养不良患者肌肉的EMG检测结果显示为迅速达到峰值、持续时间短但为多相且振幅运动单位减少，并且恢复时间更早。肌电图 (EMG) 显示神经疾病通常使临床医生首先考虑脊髓性肌萎缩症和多发性神经病。

在肌电图显示肌病之后，进行肌肉活检。如果肌肉活检显示无肌营养不良蛋白，则可建立 DMD 或 Becker 型肌营养不良的诊断。肌肉组织活检样本须接受常规组织化学检验，免疫组织化学检验（检测肌营养不良蛋白、肌聚糖蛋白、α营养不良聚糖蛋白、窖蛋白3、dysferlinA），以及免疫印迹检验（检测肌营养蛋白、dysferlin及caplain）。[12]在选定的病例中，以下指标将被检验：[12]

  • Emerin 蛋白，以评估是否患有 Emery-Dreifuss 型肌营养不良

  • 肌间线蛋白/myotillin 蛋白/Z 带选择性剪接 PDZ 基序（Z-band alternatively spliced PDZ 基序；ZASP），以评估是否患有肌原纤维肌病

  • 肌球蛋白重链，以评估是否患有肌球蛋白沉积性肌病

  • α 辅肌动蛋白缺乏性肌病

  • 肌联蛋白缺乏，以评估是否患有中央核肌病

  • 伴肌动蛋白，以评估是否患有线状体肌病（棒状体肌病）

  • 溶酶体相关膜蛋白 2 (lysosomal-associated membrane protein 2, LAMP 2) 以及膜攻击复合体，以评估是否患有 Danon 型肌病及过度自噬 X-连锁肌病 (X-linked myopathy with excessive autophagy, XMEA)。

电子显微镜检查也可用于对特定患者的检验（如：当患者被怀疑患有肌原纤维肌病、Danon型肌病、XMEA、其他类型储存功能障碍以及线粒体性肌病）。[12]

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