诊断步骤
初始评估的目的是识别卒中综合征，确保病情平稳，进行简单的神经系统检查（例如美国国立卫生研究院 [National Institutes of Health, NIH] 卒中量表），
并迅速将患者转移至 CT 或 MRI 检查处，尽快开始扫描检查。[46] 由于时间的限制，某些特定部分的病史和体格检查可以被推迟，而优先进行扫描和决定是否溶栓。这是因为通过神经系统病史和体格检查来正确诊断和定位缺血性卒中的敏感性和特异性是相当低的。此外，许多其他神经系统疾病与卒中有相似之处。因此需要行颅颈部 CT 或 MRI 检查以正确诊断卒中。在许多病例中，卒中医生的会诊会很有帮助。尤其是在考虑进行溶栓或其他急性再灌注治疗时；治疗指南建议，应由卒中医生根据本机构的书面治疗方案给予溶栓治疗。[46]
发作时间
除了所出现的神经症状，发作时间便是病史上最重要的信息。卒中发作的时间是决定急性卒中治疗方法适用性的主要因素。发作的时间不容易确定，尤其是发作时没有目击者且患者无法与人沟通时；症状可轻微，不会立即被人注意到；或症状时断时续有波动时。在很多情况下，发病时没有目击者，则发作时间的适当可行定义为认定患者最后被确认没有症状的时间为发病时间。这也意味着，如果症状和体征在波动过程中有完全缓解期，则确定是否适合血管再通的时限可能要重新计算。
与脑卒中的急性管理相关的既往医疗信息包括：
近期卒中史
惊厥/癫痫发作
心肌梗死
心房颤动
近期手术史
近期外伤史
出血
出血性卒中病史
共病（特别是高血压和糖尿病）
目前或过去使用违禁药物
服用药物（特别是抗凝药、胰岛素和降压药）。
其他危险因素包括年龄、性别、非洲裔或西班牙裔血统、吸烟、其他伴发心脏病、颈动脉狭窄和镰状细胞病。
在现场处理患者的医生和医疗急救小组应与目击者或近亲（或与有法定权限代表患者做出医疗决定的人，例如医疗保健代理人）建立联系。这不仅是为了获得准确和相关的病史，也是为了在需要侵入性的检查或治疗时获得同意。
主要症状
卒中的症状因卒中的机制和病变的位置不同而高度不同。
最常见的前循环卒中症状有：
肢体无力和/或面瘫
感觉异常或麻木
言语困难
头痛。
后循环卒中常表现为：
视觉缺损或复视
意识错乱
头晕
眩晕
恶心。
动脉夹层可表现为：
颈部或面部疼痛。
腔隙性卒中常出现：
肢体无力和/或面瘫（通常会同等累及面部、上肢和下肢）
言语困难
共济失调
感觉异常或麻木（通常会同等累及面部、上肢和下肢）。
在大多数情况下，缺血性卒中的症状出现迅速，历时几秒或几分钟。有一次或多次短暂性脑缺血发作 (TIA) 出现于卒中发病前，这可能是预示卒中的警示体征或症状。及时发现这些症状或体征并进行适当干预对预防脑卒中是非常重要的。因为卒中可能是全身性疾病的结果，例如可能与恶性肿瘤相关的（血液）高凝状态，或心肌缺血、心律失常，所以全面询问病史往往对制定特异性管理很有帮助。
ABCD2 评分是一种风险评估工具，可以帮助预测 TIA 后的短期卒中风险。[47]
这个评分最适合预测 TIA 后 2 天内的卒中风险，但也可以预测 90 天内的卒中风险。体格检查和神经系统评估
初始评估
要鉴别需紧急处理的气道状况、呼吸状况和血液循环的不足。应进行全身的系统检查以寻找发病的危险因素的证据，例如心律不齐或心脏瓣膜病变。心律失常、心脏杂音和肺水肿提示存在心脏共病，使患者成为卒中的易感人群。
神经系统评估
与症状一样，脑卒中的体征是与其发病机制和病灶位置高度相关的。
前循环卒中通常有以下体征：
面肌、上肢和/或下肢部分或完全的瘫痪无力（通常为单侧）
运动性和/或感觉性语言障碍（失语）
面部、上肢和/或下肢感觉丧失（如非优势半球卒中则出现感觉忽略）
凝视麻痹（通常是水平、单向性的）。眼位异常（即，眼球注视方向偏离脑内病灶，注视偏瘫侧）应立即考虑癫痫发作，但也可能是伴随发生累及脑桥或丘脑的卒中。Horner 综合征提示同侧颈动脉夹层。
后循环卒中更常见：
特定的颅神经障碍，例如，单侧舌肌无力、复视
Horner 综合征（偏侧瞳孔缩小、眼睑下垂和面部无汗）
视野缺损
构音障碍
恶心和/或呕吐
精细动作困难和步态失调
可能的意识水平改变和昏迷。
腔隙性卒中有以下体征：
单纯运动性轻偏瘫
单纯感觉性轻偏瘫
共济失调
运动及感觉混合性体征
构音障碍。
为了确保在急性卒中时神经系统功能评估及时且充分，美国国立卫生研究院卒中量表 (NIH Stroke Scale) 是评估卒中相关缺陷的有用工具。
初始检查
经过最初的生命支持（包括气道、呼吸和循环管理）后，紧接着的目标是迅速获得脑部影像（通常是非增强头部 CT）以排除脑出血。从到达急诊室到开始 CT 检查的理想时间是 25 分钟。[46]
大脑和其灌注血管的成像对于诊断及更好地治疗 TIA 或缺血性卒中患者起着至关重要的作用。患有 TIA 或可能有缺血性卒中的所有患者应首先进行脑部 CT 扫描以排除颅内出血。这个检查是相对快速和廉价的。脑部磁共振成像 (MRI)，特别是弥散加权相和梯度回声序列，提供了有关脑卒中病灶更准确的信息，清晰地显示了缺血性梗死区，并可能提供关于病因的进一步线索。然而，在世界各地的许多医疗中心，无法提供 MRI 检查。因此，建议所有的缺血性卒中患者接受脑 CT 平扫，如有条件再进行脑 MRI 检查。[48] CT 和 MRI 数据均应请卒中影像学的专业医师判读。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) T2 加权 MRI 图像显示高信号代表 T2 延长。与对侧的正常值 (96 ms) 相比较，左侧 T2 显示为异常 153.38 ms。显示出病变位于中央前回。(B) 由于铁的磁化率，梯度回波图像可检测出含铁血黄素复合物。在这个病例中，结果是阴性的来自 Eric E. Smith 的个人收藏；经许可后使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: (A) 非对比增强 T1 加权 MRI。(B) 增强后 T1 加权 MRI 显示右额叶区域软脑膜血管的轻微增加。(C) 弥散加权成像 (DWI) 显示右额叶区域一个高信号区。(D) 表观弥散系数 (ADC) 图显示低密度病灶，提示限制性弥散与 DWI 和指数扩散成像所示高强度相关。(E) 表观弥散系数 (ADC) 值为 0.22×10¯³ mm²/秒，与超急性期梗死的表现吻合来自 Eric E. Smith 的个人收藏；经许可后使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 脑部非增强 CT 平扫表现为左基底神经节亚急性梗死，左侧前角有占位效应BMJ Case Reports 2009；doi:10.1136/bcr.10.2008.1139 [Citation ends].
在进行 CT/MRI 检查准备的同时应进行静脉置管，采血检测以下项目：
血清葡萄糖
全血细胞计数（FBC）
电解质
尿素和肌酐
部分凝血活酶时间和凝血酶原时间（国际标准化比值）
心肌酶
进行心电图以排除心律失常或心肌缺血，这在缺血性卒中患者中是比较常见的。当前的诊断方案建议在缺血性卒中后进行至少 24 小时的心电图监测以排除心房颤动。但是，对于隐源性卒中病例，心电图监测同时联合可植入心脏监测仪在诊断心房颤动方面优于传统心电图监测。[49] 另外，一个重要的问题是，对于年龄≥55 岁的隐源性卒中或 TIA 患者，应使用目标为 30 天的无创门诊心电图，因为这有助于临床医师诊断和治疗阵发性心房颤动。[50]
重要的是需注意，不应该因这些额外的检查推迟使用重组组织纤溶酶愿激活物 (r-tPA)，除非怀疑和必须排除特定禁忌证：例如，低血糖与自主神经系统和神经系统症状相关（包括卒中类似疾病和癫痫发作），而高血糖与接受 r-tPA 治疗的患者中的颅内出血和临床结局更差相关；无论是低血糖还是高血糖，都可以通过床旁葡萄糖检测排除。[51] 启动 r-tPA 处理方案前，血糖应维持正常。[51] 如有指征，提供溶栓治疗的推荐目标时间应尽可能早，并且不应超过送达急诊室后的 60 分钟。[46]
后续检测
包括：
首选 CT 血管造影（或 MR 血管成像）。应对所有疑似大血管阻塞的患急性缺血性卒中、且适合行血管内血栓切除术的患者行此检查。[51]
血清毒理学筛查。对疑似摄入有毒物质的患者进行筛查。体征和症状可能类似于卒中。
如有心肺症状或体征存在，则应进行胸部 X 线检查，以检测其他相关的疾病，例如心脏扩大、主动脉夹层或肺炎。
可选择的血管成像
颅内血管（经颅多普勒）或颈动脉的超声检查可能有助于补充 MR 或 CT 血管造影数据，可连续监测血流速度的变化。
在缺血性卒中时，传统血管造影适用于准备接受血管内介入治疗的患者，或适用于需要进一步了解缺血脑组织血流动力学状态（例如，明确侧支循环状态）以便进一步处理（例如，血运重建）的患者。
如果常规影像学检查未能显示动脉闭塞，而梗死的影像和临床表现呈现静脉梗死的特征（例如，缺血组织的范围与血管灌注范围不一致，严重的出血性转化和/或水肿，难治性癫痫发作，颅内压增高的征象），则可通过 CT 或 MR 血管造影评估脑静脉窦是否通畅。
新兴的检查方法
CT 或 MRI 灌注加权成像可发现血流减少、有后续发生梗死风险的脑区。这一措施已被提议，用于选择那些发病超过 4.5 小时、脑组织灌注不足但仍能存活的患者。这些影像学检查方法具有前景，但这些检查在选择再灌注治疗患者中尚未经过充分验证。[52]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: MRI 动脉自旋标记的图像显示在右侧大脑半球广泛灌注不足。弥散和灌注之间明显的不匹配来自 Eric E. Smith 的个人收藏；经许可后使用 [Citation ends].
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