BMJ Best Practice

一级预防

确定对卒中有一级预防作用的方式包括体育锻炼、避免肥胖、营养充足、治疗高血压。[41][42] 控制高胆固醇血症和糖尿病，戒烟、戒毒、戒酒。[43] 对于特殊的患者群体，可合理进行进一步的预防措施。

导致卒中的不稳定的颈动脉粥样斑块是卒中发病和致死的主要因素，

基于一篇 Cochrane 评价，与抗血小板治疗相比，在非瓣膜性心房颤动患者中，使用校正剂量华法林和相关口服抗凝剂可以使卒中、致残性卒中和其他严重血管事件下降大约三分之一。[44] 但是，对于每个患者，抗凝治疗的收益，都需要与其引起的出血风险进行权衡，特别是颅内出血的风险。

在非瓣膜心房颤动患者中，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班在预防卒中方面与华法林一样有效，且颅内出血的风险更低。三氟醋柳酸与醋硝香豆醇联合在减少卒中风险方面可能比醋硝香豆醇单用更有效；但是，这些药物并未广泛使用，可用情况也不一。[45]

人单克隆抗体依伏库单抗 (evolocumab) 已被美国食品药品监督管理局批准用于确诊心血管疾病的成年患者中，预防卒中、心脏病发作，以及重建冠状动脉血流。依伏库单抗的作用是阻止前趋蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/Kexin 9 型与低密度脂蛋白 (LDL) 受体的结合，从而增加了可用于清除 LDL 的受体数量，故降低了低密度脂蛋白胆固醇的水平。

由于短暂性脑缺血发作 (TIA) 是卒中的一种类型，在 TIA 患者中预防进一步卒中属于卒中二级预防的范畴。

二级预防

现已公布缺血性卒中的二级预防建议。[61] 已确定的经试验证实的缺血性脑卒中二级预防措施包括：

  • 对心房颤动进行华法林抗凝治疗，[116] 服用维生素 K 拮抗剂患者的 INR 范围应该是 2.0-3.0。[117] HAS-BLED 评分可能用于评估患者的出血风险；如果偏高，则患者需要更密切的随访。[118] SAME-TTR 评分可能用于决定患者是否应该服用非维生素 K 口服抗凝剂或维生素 K 拮抗剂。[119]

  • 针对无心房颤动的患者进行的抗血小板药物治疗。[120][121] 基于氯吡格雷和缓释性双嘧达莫 (MRD) 在预防闭塞性血管事件中的作用的系统评价，有证据表明，对于缺血性卒中/短暂性脑缺血发作 (TIA) 患者最具成本效益的治疗，即服用氯吡格雷后使用缓释性双嘧达莫 (MRD) 加阿司匹林，随后单独使用阿司匹林；对于心肌梗死患者，最具成本效益的治疗是阿司匹林后服用氯吡格雷；对于明确有外周动脉病变或多血管病变的患者，服用氯吡格雷后使用阿司匹林。[122] 西洛他唑是一种治疗急性缺血性卒中的新的潜在可行的用药，且其疗效和安全性与阿司匹林相当。[123] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 一项队列研究显示，与较年轻患者相比，接受基于每日阿司匹林的抗血小板治疗而不常规使用 PPI 的较年长患者，发生严重出血的风险更高，并且面临该风险的时间更长。在这项研究中，75 岁或 75 岁以上患者的严重出血情况有一半发生在上消化道。需要常规使用 PPI 治疗以预防严重上消化道出血的患者人数估值较低，研究者们总结道，应该鼓励联合用药。[124]

  • 针对颈动脉狭窄的颈动脉内膜切除术。[19][20] 在近期出现有症状颈动脉狭窄（即短暂性脑缺血发作或非致残性卒中）的患者中，颈动脉内膜切除术对 50%-69% 的有症状狭窄有益，对 70%-99% 尚未接近闭塞状态的狭窄有益。在近闭塞患者中，未发现获益证据。[125] 基于一项大样本 meta 分析，与采用颈动脉内膜切除术治疗颈动脉疾病的患者相比，颈动脉支架置入术可导致围手术期和中期至长期不良结局风险升高，但其围手术期发生心肌梗死和颅神经损伤的发生率降低。目前急需能够确定出最适合行颈动脉支架置入术、且从其中获益大于颈动脉内膜切除术的患者的方法策略。[126]

  • 对于缺血性卒中或 TIA 患者，推荐使用有强降脂作用的他汀类药物治疗，以降低卒中和心血管事件的风险。[61] 可加用依折麦布进一步降低 LDL-C 水平。[127] 对于卒中复发风险非常高、且即使经积极降脂治疗后低密度脂蛋白胆固醇水平仍旧非常高的患者，可能从前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9 型抑制剂中获益。

  • 可能需要额外的二级预防措施，具体取决于卒中的危险因素和在调查卒中原因时进行的检查中发现的相关疾病。[61]

  • 在卒中患者或短暂性脑缺血和肥胖患者中，治疗医师应考虑睡眠检查，因为在此患者亚组中常见睡眠呼吸暂停，通过持续气道正压通气治疗呼吸暂停可能改善临床结局。[61]

  • 对于有栓子来源不明的栓塞性卒中和卵圆孔未闭 (PFO) 的患者，若其 ROPE 评分高，则 PFO 闭合术可能有益于其卒中的二级预防。[127]

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