BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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视力丧失或视野缺损

可能会发生单眼视觉的损失，且往往是短暂一过性的。这是颈动脉狭窄常见的早期预警信号。它不一定是脑卒中的体征，但也应该受到重视并进行紧急检查。

后循环缺血的患者可能发生视力丧失。

当发生单侧性视野损失时，这种体征可能反映颈动脉或椎基底动脉缺血，而双侧视野缺损通常是由于椎基底动脉缺血所致。

无力

完全性或部分性面肌、上肢和/或下肢肌肉无力，是脑卒中的典型表现。

以上 3 个部位均有无力则提示有半球深处的病灶，但这并不能够区分卒中的发病机制。

与大多数卒中的症状和体征一样，双侧受累是少见的，双侧无力可能反映存在其他病因。

轻偏瘫与腔隙性脑卒中相关。

失语症

任何语言功能损害，不论是运动性还是感觉性失语，都标志着是优势半球的缺血。

共济失调

不伴随肌肉无力的共济失调表明小脑或其与其余脑组织连接的部位存在缺血。

后循环卒中更常导致精细运动协调困难和步态困难。

其他诊断因素

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短暂性脑缺血发作 (TIA) 病史

一半以上有颈动脉粥样硬化的卒中患者有 TIA 的病史。反之，有 TIA 病史的患者在随后出现卒中的风险显著增加。大部分卒中发生在 TIA 后数天内；一项汇总分析显示，5% 的 TIA 患者在 2 天内发生卒中。[53]

突然发作的症状

卒中症状往往突然出现，持续几秒到几分钟，症状可能逐步恶化、波动或断续出现。

缓慢进展的症状往往反映其他病因，例如脑出血。

鉴别多次阶梯式的加重与渐进式加重很重要。

阴性症状（即功能丧失）

卒中常有阴性症状，例如视力丧失、麻木或无力。

阳性症状例如进展性的感觉异常、视幻觉和异常运动表现更可能与复杂型偏头痛或癫痫发作相关。这一规则也有偶然的例外。

感觉改变

患者常自述存在感觉缺失或麻木等感觉异常。

头痛

虽然急性卒中的头痛发作并不少见，应提醒医师有其他疾病的可能性，如脑出血（可能不明显且逐渐加重）、蛛网膜下腔出血（突然发作并逐步稳定，主诉为“一生中最严重的头痛”）、颅内压增高（可能由脑静脉窦血栓形成、或占位性病变引起）、或复杂型偏头痛。

复视

可能发生于后循环缺血的患者。

感觉缺失

在进行神经系统检查时，可能会发现部分或全部主要形式的单侧感觉丧失。

皮质病灶所致的感觉缺失常影响精细感觉处理能力，例如两点辨别觉、图形觉和实体辨别觉。

构音障碍

这种体征可能伴随面部无力或小脑功能障碍，通常是由于后循环缺血，但也可能是由于一个腔隙性脑梗死。

凝视麻痹

通常为水平性、单向性凝视麻痹。

较常见于前循环卒中。

眼位异常（即，眼球注视方向偏离脑内病灶，注视偏瘫侧）应立即考虑癫痫发作，但也可能是卒中影响到了脑桥或丘脑。

Horner 综合征提示同侧颈动脉夹层。

心律失常、心脏杂音或肺水肿

与心脏合并症相关，促使患者发生卒中。

心房颤动很重要，因为可使患者的心源性缺血性卒中风险增加。因此，应通过常规无创监测评估所有卒中患者中的这种特定心律失常，在所有符合合格患者中，应在卒中后给予扩展监测，以增加发现阵发性心房颤动的几率，并更早开始抗凝剂治疗。[54]

罕见 查看所有

眩晕/头晕

这是后循环缺血症状。虽然典型的表现是旋转的感觉，但眩晕也被描述为感觉像在波涛汹涌的海上坐船一样。

往往伴有眼球震颤。

恶心和/或呕吐

这种症状可能是由于后循环缺血，或反映颅内压增高。

颈部或面部疼痛

可能与动脉夹层相关。

瞳孔缩小、眼睑下垂、面部无汗（单侧）

Horner 综合征可能与后循环卒中相关

意识水平改变/昏迷

意识水平降低可能伴随着大面积前循环、丘脑、双侧大脑半球或脑干的卒中。

出现这一体征应更紧急地进行诊断（排除出血）和处理（保证呼吸和保护气道）。

昏迷常见于脑干缺血。

应排除类似于卒中的其他疾病，例如癫痫发作。

意识模糊

（意识模糊）较为常见的，尤其是在以前曾有卒中或认知功能障碍的老年人中。

感觉性 (Wernicke's) 失语应与意识模糊进行鉴别，因为失语是优势半球缺血的特异性体征。

危险因素

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老年

即使在控制其他年龄相关情况（如高血压）后，这依旧是一个不可纠正的强危险因素。[9]

卒中家族史

符合孟德尔遗传定律、引起卒中的遗传疾病甚是罕见，然而双胞胎研究揭示卒中危险因素中很大一部分具有遗传性，并且流行病学研究资料显示卒中家族史是一个危险因素。[11]

尽管已提出很多的候选基因，但迄今为止没有一个基因能够作为卒中强有力的危险因素再现。[12]

缺血性卒中病史

既往缺血性卒中病史表明此类患者将来有可能继续发生更多的缺血性卒中（特别是危险因素未被控制，例如高血压）。

高血压

与缺血性卒中的发病率增加相关性强。[13]

吸烟

与缺血性卒中的发病率增加相关性强。[14]

糖尿病

与缺血性卒中的发病率增加相关性强。[15]

心房颤动

与心源性卒中（而非其他缺血性卒中亚型）风险的相关性强。[16]

伴发心脏病

不同程度的证据表明，一些其他心源性疾病也可能为心源性栓子的潜在病因。这些心源性疾病包括：心肌梗死伴节段性室壁运动异常或左心室射血分数下降、卵圆孔未闭伴或不伴房间隔动脉瘤、二尖瓣脱垂、人工心脏瓣膜以及心肌病。[17]

颈动脉狭窄

与首次同侧缺血性卒中风险低度相关，与同侧缺血性卒中后的卒中复发高度相关。[18][19]

狭窄的程度与复发性卒中的风险相关。[20]

镰状细胞病

与血管狭窄、脑缺血和 Moyamoya 病（烟雾病，致 Willis 环血管阻塞）有关。现已证实，在儿童中，基于经颅多普勒超声标准的预防性输血可降低后续的卒中风险。[21]

血脂异常

大型前瞻性研究表明，血清总胆固醇增高与缺血性卒中的风险增加低度相关。[22]

罕有探究低密度脂蛋白与卒中联系的研究，且研究结果尚有争议。[17] 一项 meta 分析显示高密度脂蛋白水平升高可预防缺血性卒中。[23]

受教育程度较低的人群

卒中症状在较低收入和较低学历的人群中更多见。[9]

弱 查看所有

非洲裔美国人或者西班牙裔

与缺血性卒中的发病率升高相关。[9][24] 此风险的一部分（但并非全部）是由于已知血管危险因素（如高血压和糖尿病）的患病率增高导致。

饮食不良与营养

流行病学研究表明，增加水果和蔬菜摄入，[25] 降低钠摄入，[26] 并且增加钾摄入与卒中风险降低有关。[27]

增加钾摄入和减低钠摄入的效果或许与高血压风险降低有关。

缺乏体力活动

现已证实运动锻炼少与缺血性卒中风险增加相关。[28]

肥胖

超重和肥胖人群发生缺血性卒中的风险略有增加。[29][30]

酗酒

大量饮酒与缺血性卒中风险增加相关。[31]

少量到中等量酒精摄入可能可以预防缺血性卒中。[31]

雌激素治疗

口服避孕药的人群发生缺血性卒中的风险可能小幅增加，但是研究结果并不一致。[32]

雌激素或雌激素加孕激素用于绝经后妇女的临床试验显示，缺血性卒中的发生率升高。[33][34]

非法用药

某些药物可能影响卒中发生的风险。可卡因和其他一些药物可以引起血压改变，或导致颅内血液循环的血管炎性改变。

不安全的静脉注射可以导致感染性心内膜炎以及随后的心源性脑栓塞，或者注射异物引起的反常性栓塞。

偏头痛

病例对照研究表明偏头痛与卒中风险增加相关，特别是在青年女性和先兆偏头痛患者中。[35]

高同型半胱氨酸血症

前瞻性和病例对照研究表明血清同型半胱氨酸水平较高与缺血性卒中风险增加相关。但是，一项降低同型半胱氨酸预防卒中的随机试验表明此治疗无获益。[36] 以卒中为次要终点的后续研究揭示了不一致的结果。[37][38] 因此，尽管同型半胱氨酸是缺血性卒中风险的明确标志物，尚不清楚同型半胱氨酸本身是否可导致卒中。

脂蛋白 (a) 水平升高

有关脂蛋白 (a) 和缺血性卒中的大多数研究表明高脂蛋白 (a)水平可以增加卒中风险。烟酸可以降低脂蛋白 (a)，但降低脂蛋白 (a) 是否能减少缺血性卒的中风险仍是未知的。

（血液）高凝状态

抗心磷脂抗体或者抗 β2-糖蛋白-1 抗体水平升高与卒中发生相关。

未发现与静脉血栓栓塞相关的遗传性疾病（例如抗凝血酶 III 缺乏、蛋白 C 缺乏症、蛋白 S 缺乏症、第Ⅴ因子 Leiden 突变或者凝血酶原基因突变）是缺血性卒中的危险因素，[17] 但此类遗传疾病与大脑静脉窦血栓形成的风险相关。

高凝状态或许与某一特定的卒中亚型高度相关，包括青年人卒中，但这种可能性尚未得到大型研究评估证实。

C 反应蛋白水平升高

与控制其他危险因素后的卒中风险增加相关。[39] 但 C 反应蛋白升高是否会直接引起卒中，或者仅仅是卒中风险的标记物，目前仍未明确。

主动脉弓斑块

主动脉弓斑块或许是卒中复发和死亡的一个危险因素。如为隐源性卒中，需要进一步的诊断性检查，以寻找大的主动脉斑块。[40]

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