BMJ Best Practice

诊断步骤

当前对DVT的处理主要基于系统规则的诊断方法。病史和体格检查是最不有敏感性及特异性的部分，限制了它们在制定临床决策过程中的价值。虽然大部分DVT患者是没有症状的，但有一小部分症状能够提高急性DVT的验前概率。

明确诊断需要通过多普勒超声成像或者血管对比增强检查（如，有对比增强的CT扫描）在腿部、盆腔的深静脉或腔静脉内找到血凝块。做出DVT的诊断的第一步是通过Wells诊断标准和D-二聚体水平来确定深静脉血栓形成存在的可能性。

病史

重要的信息包括：前期有无深静脉血栓形成或肺栓塞的病史，近期暴露于常见诱因或危险因素，特别是近期的手术、活动性肿瘤、下肢创伤、近期住院史、近期制动史、潜在慢性内科疾病。有静脉栓塞或肺栓塞的家族史也是有用的信息。[15]

增加DVT风险的其他危险因素包括：年龄、妊娠、肥胖、凝血因子V Leiden突变、凝血酶原基因突变G20210A、蛋白C或蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、抗磷脂抗体综合征、急性内科疾病（特别是与炎症、感染和制动有关的疾病）、近期长时间空中旅行及服用某些药物（包括含有雌激素或第三代孕激素的口服避孕药、他莫昔芬、雷洛昔芬、沙利度胺和促红细胞生成素）。

患者可能会主诉小腿肿胀（或者更少见的会有全腿肿胀）、沿着深静脉走向的局部疼痛、水肿或者波及患足和患肢的浅静脉扩张。然而，大部分患者没有症状或就诊时仅出现轻度疼痛。

体格检查

单侧腿部和大腿肿胀可通过测量胫骨粗隆下方10cm处的周径和膝盖上方10到15cm处的周径来反映。如果双下肢差别相差大于3cm，深静脉血栓形成的可能性很大。

患肢可能有水肿和浅静脉侧支扩张，伴随深静脉走向（小腿后面按压，腘窝按压，从腹股沟到内收肌管按压大腿前内侧）的压痛也有可能存在。

足向背侧弯曲时疼痛（Homans征）或小腿触痛（Pratt征）也有可能存在；然而这些体格检查的敏感性和特异性低于50%，限制了它们的诊断价值。[41]

大面积血栓引起的肿胀会阻塞深部和浅表的静脉回流和动脉供血，导致股青肿。因而腿部肿胀和疼痛，表现出缺血的体征。

必须排除其他可能解释腿部体征的疾病，特别是巨大或者破裂的腘窝囊肿（Baker囊肿）、反复发作的蜂窝织炎以及肌肉骨骼的创伤或外伤（小腿出血或血肿、跟腱断裂、跖肌腱断裂）。[42]很多病例中蜂窝织炎和骨骼肌损伤的诊断是很容易的，但有些时候DVT也可能存在。因为没有高度特异性的证据，所以在鉴别诊断中需要考虑DVT的可能性。

肺栓塞在下列情况中仍可能发生：没有DVT的临床证据，而且没有已知DVT病史的患者在进行超声检查时没有偶然发现DVT。 这就强调一些DVT患者没有症状的特性。

验前概率（Wells概率）

有许多临床预测工具可以用来评估 DVT 的临床可能性；然而，Wells 标准提供了一种确定 DVT 临床可能性的方法，并且是用于 DVT 临床诊断的最被广泛接受的算法。[43][44]

Wells标准：

  • 活动性肿瘤（过去6个月曾接受治疗）：1分

  • 小腿肿胀比对侧肢体周径大于3 cm（胫骨粗隆下方10cm处测量）：1分

  • 清晰可见的表浅静脉（非静脉曲张）：1分

  • 凹陷性水肿（局限在患者）：1分

  • 全腿肿胀：1分

  • 沿着深静脉走向的局部疼痛:1分

  • 瘫痪、轻瘫或者近期下肢石膏制动：1分

  • 近期卧床休息大于3天，或过去12周内有需要局部麻醉或全身麻醉的大型手术：1分

  • 有深静脉血栓形成或肺栓塞病史：1分

  • 替代性诊断（程度至少为“可能”）：减2分。

如果Wells评分不低于2分，诊断就有可能成立（绝对风险大约40%）。[43][44]如果Wells评分低于2分，就不太可能是DVT（可能性小于15%）。[43][44]

静脉超声检查结合Wells标准，可显著增加临床预测模型的准确性。把Wells临床预测模型和多普勒超声结合起来作为一种管理策略，可以显著提高诊断准确性。患者超声DVT检查阴性，3个月内发生血栓栓塞事件的频率很低。[45][46][47]

D-二聚体水平的定量

D-二聚体水平测定适用于所有Wells评分低于2分的患者。D-二聚体是交联纤维蛋白的分解产物，因此，如果有急性血凝块形成，D-二聚体水平可能会升高。D-二聚体的定量或高敏感性检测对于排除急性DVT很有用。然而，D-二聚体水平升高并不具有特异性，因为它在高龄、疾病、潜在肝疾病、感染或者妊娠的患者中也常常表现为阳性。针对D-二聚体的检测有很多，但敏感性最高的还是酶联免疫吸附测定。市场上每个检测方法都有自己的正常临界值。

正常值能够排除那些低可能性发生DVT患者的诊断。高的阴性预测值对于减少进一步不必要的影像学或者减少带有相应风险的即刻抗凝治疗是很有用的。D-二聚体检测阳性，对于低可能性DVT患者，会促使医生安排更进一步的验证性的影像学检查。

无论患者分组如何，D-二聚体阳性预测值很低。然而，在有癌症、感染、缺血、晚期肝/肾疾病和创伤等可能升高血清D-二聚体水平的情况下，D-二聚体水平的阳性预测值会更低。因此，不建议将D-二聚体检测应用于这些患者。

静脉多普勒超声

对于Wells评分不少于2分，或者Wells评分低于2分但D-二聚体水平升高的患者，推荐静脉多普勒超声作为一线检查。它通过应用多普勒效应和静脉压迫来评估静脉血流。与静脉造影相比，无压缩性是它的唯一经过验证的标志，阳性预测值较高。用超声换能器探头去压迫静脉，而静脉壁不会完全塌陷，因为血凝块会对抗这个压力。急性血栓的诊断正是基于这样的原理。短轴超声显示股静脉(FV)和股深静脉(PFV)毗邻的股动脉受压（左）和被压扁（右）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 短轴超声显示股静脉(FV)和股深静脉(PFV)毗邻的股动脉受压（左）和被压扁（右）Jeffrey W Olin采集，允许使用 [Citation ends].另外的发现还包括自发血流的减少和缺失、呼吸变异的缺乏、腔内回声或者彩色血流异常。

对于评估有症状的近端DVT，静脉多普勒超声是一种可信赖的方法。然而，诊断孤立性小腿深静脉血栓形成时，它就不那么值得信赖。因此，对于排除血栓近端延伸至腘静脉甚至更远，连续的超声检查策略是必需的。

全腿静脉超声检查和连续近端超声检查的区别没有临床上的相关性，对于有症状的疑似下肢DVT的门诊患者的管理，两个诊断方法是等效的。[48]

DVT诊断方法

目前，临床低可能的DVT和（高敏感度的检测显示）D-二聚体水平正常是排除DVT最好的方法。Wells标准、D-二聚体水平的定量检测和多普勒超声是用来确诊深静脉血栓形成的主要检查手段。

患者的Wells评分不少于2分时，需要认真考虑DVT的存在，但DVT发生的绝对风险大约为40%。[43][44]在这些患者中：

  • 静脉多普勒超声是一线检查。[49]至少，应使用近端深静脉系统的超声对腘静脉、股静脉和股总静脉进行评估。下肢小腿静脉的超声可以检测成对的胫后静脉、成对的胫前静脉、成对的腓静脉和小腿肌肉静脉（腓肠肌和比目鱼肌）的血凝块，但不是每个血管中心都能操作。

  • 对于验前概率为中等或较高的患者，如果最初的超声结果是阴性，则需要在一周以后进行连续的超声检查以提高诊断率。

Wells评分低于2分，就不太可能是DVT（可能性小于15%）。[43][44]在这些患者中：

  • 安排行D-二聚体定量检测，如果结果正常，可排除DVT的诊断。[50]

  • 如果D-二聚体水平升高，则需要进行超声检查。如果超声检查结果正常，则1周内重复进行超声检查，结果正常的可以排除DVT。

深静脉血栓形成诊断流程[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 深静脉血栓形成诊断流程BMJ Evidence Centre制作 [Citation ends].

其他检测

诊断急性深静脉血栓形成时，其他常规实验室检测价值不大。偶尔情况下，实验室检测可能指出新诊断的深静脉血栓形成的潜在病因，如提示恶性疾病存在的异常发现（FBC检查可提示贫血或白细胞减少症）。血小板计数高可能提示原发性血小板增多症或者一种骨髓增殖性疾病。基线水平的血小板计数、激活部分促凝血酶原激酶时间和国际标准化比值（INR）在进行抗凝治疗之前都很重要。

增强CT扫描在腹部和盆腔大静脉血栓的检测中要比超声更为准确。[51]彩色多普勒和脉冲多普勒有时可结合B超成像应用。如果脉冲多普勒不存在呼吸变异，则可增加近端静脉堵塞的可疑性。它的敏感性低（75%），特异性中等（85%）。[52][51]

妊娠

妊娠女性的深静脉血栓形成的临床怀疑可能会受到妊娠和血栓症状重叠的影响。而且，相对于非孕女性，妊娠女性髂静脉血栓的发生率更高，从而使准确诊断变得更具挑战。[53]由于在孕期会自然升高，D-二聚体水平检测在妊娠患者身上作用有限。[54]然而，这些患者的D-二聚体阴性结果却在排除深静脉血栓形成的诊断中起到重要作用。[55]Wells评分在妊娠人群中的有效性尚未得到证实，因此，对可疑深静脉血栓形成的妊娠患者进行危险度分层时，不应常规应用该检测。名为LEFt评分的临床评估法则是专门针对妊娠人群的。这个法则也还没有得到明确证实也不应常规使用。[56]准确的诊断还应依赖于高的可疑指数和密切随访。静脉多普勒超声仍然是妊娠女性在怀疑深静脉血栓形成时的最初检查选择。一些小型试验对单个全腿超声或者连续近端压迫超声在深静脉血栓形成诊断中的作用进行了研究。[57][58][59]由于这些研究的局限性，美国胸科医师学会呼吁，对于妊娠女性，在怀疑有深静脉血栓形成时，应使用连续近端超声检查。因为在这些患者中独立的盆腔静脉血栓的发病率高，因此指南建议，在怀疑有腹部静脉血栓的患者中（即，全腿肿胀、臀部或背部疼痛），应降低应用其他影像学检查的门槛（如，髂静脉超声或腹部磁共振静脉造影）。[60]

潜在疾病的检测

有客观证据的深静脉血栓形成患者，把他们分类为有诱因的（继发性）或者无诱因的（特发性）深静脉血栓形成是很重要的。无诱因的深静脉血栓形成患者没有明确的诱发病史（如，腿部创伤、近期手术史、活动性肿瘤、近期制动）。界定有诱因的深静脉血栓形成很容易，因为有很多熟知的危险因素并可定义为诱因。明显的诱因包括局部下肢创伤、近期腿部手术史、骨折制动或石膏固定、卧床休息不少于3天、近期住院不少于3天、近2到3周内长时间（大于8小时）飞机旅行、使用口服避孕药和妊娠。

在急性深静脉血栓形成的患者中，应该考虑癌症的存在。患有无诱因的深静脉血栓形成，且没有明显癌症症状的患者中，约3%到5%有隐匿性癌症。[61]然而，大量针对癌症的检查（常规实验室检查和与年龄相符的常规筛查之外的）在首次诊断的无诱因的深静脉血栓形成患者身上并没有检查指征，因为它们没有显示出能改善预后或死亡率。[62][63][64][65]

深静脉血栓形成的血栓形成倾向检测也应被考虑到。这些检测最好是在口服抗凝药物合适治疗持续时间结束时进行。如果检测出抗凝血酶缺乏，需要知道的是，静脉肝素治疗会使抗凝血酶水平降低。抗磷脂抗体综合征的诊断需要连续2次检测（间隔12周）的阳性结果，包括抗心磷脂抗体、β-2-糖蛋白Ⅰ抗体或狼疮抗凝物（常称作稀释印度蝰蛇毒时间或DRVVT）的阳性结果。蛋白C和蛋白S测定结果在有急性疾病的患者身上可能是假的，而且华法林会抑制功能性蛋白C和蛋白S的合成。应该记住的是，有血栓形成倾向的特发性或无诱因的深静脉血栓形成患者，与没有血栓形成倾向缺陷的特发性深静脉血栓形成患者相比，有着相同的VTE复发率。[66][67]

可疑肺栓塞

对于患有深静脉血栓形成，且将会/正在/以前接受肝素联合华法林治疗（先用肝素接着用华法林，总疗程持续3到6个月）的患者，通常不会出现肺栓塞的相关指征。然而，如果有临床体征或症状提示肺栓塞的可能性，而且存在临床重要的心肺异常（包括，低血压、晕厥、右心衰竭的症状或缺氧进行性加重）时，应考虑进行肺栓塞的检测。

诊断肺栓塞最常用的检测是快速序列CT血管造影和肺通气/灌注扫描。只有在一线或二线检查不能进行，且诊断必须明确时，才进行常规肺动脉CT血管造影。如果患者存在心肺异常，他/她可能就需要溶栓治疗或者肺动脉血栓切除术。在这种情况下，建议记录肺栓塞的病史。

在肺栓塞的诊断中，心电图的诊断价值有限，但是能发现心动过速、右束支传导阻滞和房性心律失常等非特异性结果，并可在初始阶段增强对肺栓塞的怀疑。怀疑有肺栓塞的患者，应该在初始评估中进行胸片和动脉血气分析的基线检查。

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