BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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小腿肿胀

单侧腿部和大腿肿胀可通过测量胫骨粗隆下方10cm处的周径和膝盖上方10到15cm处的周径来反映。如果双下肢差别相差大于3cm，深静脉血栓形成的可能性很大。

沿着深静脉走向的局部疼痛

沿着从腹股沟到收肌管以及腘窝的深静脉系统的静脉走向，局部疼痛可通过轻触诊评估。

在体格检查时可能会出现足向背侧弯曲时疼痛（Homans征）或小腿触痛（Pratt征），但敏感性和特异性不足50%限制了它们的诊断价值。[41]

其他诊断因素

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非对称性水肿

疑似深静脉血栓形成的腿侧，水肿更为严重。

侧支表浅静脉扩张

遍布足和腿部的表浅静脉扩张而非静脉曲张是深静脉血栓形成的体征之一。

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全腿肿胀

增加预测深静脉血栓形成诊断的可能性。

股青肿

如果深静脉血栓形成广泛，则水肿不仅能堵塞静脉血流，还能阻断动脉血流，从而由于缺血而导致股青肿。腿部常常发紫且疼痛。

静脉回流受阻或静脉瓣受损会导致患肢出现慢性静脉高压。这种情况会引起像腿肿、皮肤增厚、浅静脉扩张、皮肤硬结、皮肤色素沉着等慢性疾病，一些严重病例甚至会出现溃疡。

危险因素

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过去2个月内住院史

大约20%患者的静脉血栓栓塞事件（VTEs）发生在住院期间或者4天及时间更长的住院后两个月内。[1][2]

原因是急性和慢性内科疾病的制动和静脉血栓栓塞事件有关，比如急性败血症，心功能衰竭，卒中和感染。

3个月内的大型手术史

因为术后的制动、炎症、潜在的伴随疾病和在特定病例中对静脉系统的损伤（如：全膝关节置换术）等原因，大约18%患者静脉血栓栓塞事件发生在大型手术3个月内。[3]

活动性肿瘤

转移性肿瘤的患者在诊断时静脉血栓形成的危险明显上升，可能主要与生物学上更具侵袭性的肿瘤对血栓形成的直接激活有关。[12]发病率也主要受大型手术及化疗药物高使用率的影响。

下肢创伤

下肢受伤的患者需要手术治疗，比如说腿部，股骨或者髋骨骨折的手术更增加血栓形成的风险，原因在于静脉损伤、制动以及手术。一项下肢创伤接受手术治疗的患者静脉血栓栓塞发生率的回顾性研究证实了该种关联性。[13]

非手术损伤（骨折需要石膏固定）也会增加血栓形成风险。

年龄增长

所有流行病学研究表明随着年龄增长，深静脉血栓形成发病率呈指数增长。[1][3]年龄是相对性制动（功能性减退）和多种内科疾病增加的标志。

妊娠

相对于同年龄段未孕女性，妊娠女性中静脉血栓栓塞的发生率增高。[14]这可能与妊娠期间的激素水平改变的相互作用、有遗传的或者获得性血栓形成倾向（静脉血栓形成的风险上升）、特别是左腿由于压迫造成的相对性静脉停滞有关。妊娠期间静脉血栓栓塞的绝对风险是很低的。

肥胖

随机临床试验及回顾性队列研究均表明高BMI指数（大于30 kg/m^2）与深静脉血栓形成显著相关。[15]机制可能是相对性制动、静脉血流流速降低、潜在的感染状态和更大概率的共存疾病。

凝血因子V Leiden突变

多项研究表明，有1份FVL突变的患者发生静脉血栓栓塞（VTE，尤其是DVT）的相对危险度是没有该突变患者的3到4倍。但一生中发展为VTE的绝对风险要低。

口服避孕药或应用包括雌激素在内的激素替代疗法和发生FVL之间有强烈的内在联系（风险增加），静脉血栓栓塞发生危险度大约增加12倍。[16]

FVL纯合子的患者要比杂合子发生静脉血栓栓塞的危险性要高很多。

凝血酶原基因突变G20210A

多项研究证实，携带凝血酶原突变基因G20210A（杂合子）的患者发生静脉血栓栓塞（VTE，尤其是DVT）的相对危险度是没有该突变患者的大约4倍。

口服避孕药或应用包括雌激素在内的激素替代疗法和凝血酶原突变之间有强烈的内在联系，表现为发生深静脉血栓形成的危险度上升约7倍。[16]

凝血酶原基因突变纯合子患者要比杂合子发生静脉血栓栓塞的危险性要高很多。

蛋白C/S缺乏

蛋白C和蛋白S缺乏是一种多样化的疾病，每一个患者超过100种基因突变。对蛋白C和蛋白S的测定结果是不准确的，因为它是基于血凝块的测定。外部因素包括华法林的使用、妊娠以及急性炎症都会影响测定结果，并会导致对结果的误读。

有明确蛋白C和蛋白S减少的患者，发生静脉血栓栓塞事件的危险度要高出5到6倍。[16]在其他血栓形成倾向疾病存在的情况下，危险度以倍数形式上升。

抗凝血酶缺乏

抗凝血酶缺乏是一种多样化的疾病，超过100种基因突变参与其中。一些表现为血浆中抗凝血酶的低水平表达，另一些则表现为抗凝血酶表达水平正常，但抗凝血酶的功能有异常。

这些疾病在静脉血栓栓塞患者中的发病率是低的（小于1%），但是AT缺乏先证者的亲戚的发病率似乎比蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、以及凝血因子V突变先证者的亲戚要高。[17]

抗凝血酶的测定并不受华法林的影响，但是在治疗量普通肝素影响下，血浆抗凝血酶水平降低。

抗磷脂抗体综合征

和抗磷脂抗体有关，有多种临床表现，主要特征为血栓形成和妊娠相关的疾病。

由于临床医师对确切的定义缺乏足够的认识，经常会出现过度诊断。诊断标准已经更新并且很明确。[18]

间隔12周连续的检查包括抗心磷脂抗体，β-2-糖蛋白I，或狼疮促凝物质是必不可少的。

对于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的患者，在没有进行抗凝治疗的情况下，复发性的静脉血栓栓塞发生的危险度不是很明确，但通常认为是2倍。[19]

内科疾病

尤其是在有炎症、感染以及制动情况下容易发生静脉血栓栓塞。

病例报告及小型系列研究表明，镰状细胞贫血症、炎症性肠病、Behcet病、HIV、原发性肺动脉高压、高脂血症、糖尿病、骨髓增生性疾病以及其他疾病包括系统性红斑狼疮，发生静脉血栓栓塞的风险较高。[20]

因疾病病种的不同潜在的机制也不尽相同，但通常是血管炎症或血液停滞，单独或者一起致病。

几个急性内科疾病：包括显著的心力衰竭、呼吸系统疾病、急性感染和医院获得性DVT有关。

近期长距离空中旅行

空中旅行的绝对危险度是很小的。但是对于那些VTE基础危险度高的患者如：有静脉血栓栓塞病史、近期手术或创伤、肥胖、活动受限、或高龄，空中旅行发生VTE的危险度升高。[21]

特定药物的使用

女性服用含有雌激素的避孕药发生深静脉血栓形成的危险度是低的。然而，比不服用避孕药的女性高2到3倍。发生口服避孕药相关性DVT的危险度与V基因突变或抗凝血酶基因突变高度相关，与肥胖和吸烟也相关。在第一年服用避孕药期间这种危险度最高。

对于使用经皮避孕药贴的患者发生深静脉血栓形成的危险度，数据还有争议。相对于含有二代孕激素的避孕药，口服包含三代孕激素的避孕药可能会增加静脉血栓栓塞的危险度。[22]相比于早期避孕产品，含有去氧孕烯和孕二烯酮的口服避孕药可能会增加静脉血栓栓塞的危险度。[23]

他莫昔芬和雷洛昔芬会使深静脉血栓形成发生危险度上升2到3倍，特别是对于有血栓形成倾向的患者，如FV Leiden。

沙利度胺作为癌症化疗药物使用时，通常会引起DVT。很多其他化疗药物也会使危险度升高。

癌症患者中，红细胞生成素也和深静脉血栓形成形成的危险度升高有关。

患者体内产生针对阿达木单抗（一种肿瘤坏死因子抑制剂）的抗体也经常会发生静脉血栓。[24]

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家族史

有静脉血栓形成或肺栓塞的家族史可能会增加危险度。[15]

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