BMJ Best Practice

鉴别诊断

常见

病史
查体
首要检查
其他检查

意外创伤

确认或者回想创伤。例如:咬颊或咬舌、尖锐物品的刺激(骨头、钢笔、铅笔等)、暴露于热刺激或者冷刺激(热饮、冰块)。

黏膜溃疡的部位与受伤部位相吻合。

  • 无: 临床诊断

可能有急性或者慢性口腔疼痛(进食和饮水时出现或加重);可并发皮肤病损。

口内最常累及的部位是颊黏膜,紧接着是舌、嘴唇、口底、腭部和牙龈;多发性病损呈双侧对称性分布,网纹(线状、丘疹状、斑块状)、萎缩或溃疡损害可单独出现,也可同时出现;常可见典型的花边样的白纹损害(Wickham纹)

  • 活检,组织病理学: 上皮浅层T淋巴细胞带状浸润;基底细胞液化;上皮细胞分化正常 更多
  • 活检,免疫荧光: 在基底膜区域,纤维蛋白和纤维蛋白原呈线状分布。

接触性口炎

近期暴露于刺激源,口腔疼痛或溃疡的发作与暴露史有时间关联性;去除刺激因素后病损消退;常规治疗无效

单处或多处非特异性红斑、水疱、阿弗他样溃疡;常累及唇、颊、舌。

  • 斑贴试验:检测接触性变应原: 对变应原反应呈阳性

反复发作(从儿时起),单处或者多处疼痛急性发作,总是在数周到数月内愈合;没有其他合并症;前驱症状包括感觉异常和肿胀

轻型复发性阿弗他溃疡(RAS):1~10处溃疡,直径小于1 cm,以假膜覆盖、周缘充血为特征;重型RAS:溃疡更深,形状可能不规则,直径>1 cm;疱疹型RAS:特征性表现为连续出现的直径1~3mm的圆形表浅溃疡。

  • 全血细胞计数 (FBC): 通常正常
  • 血清铁: 正常
  • 血清铁蛋白: 正常
  • 血清维生素 B12: 正常
  • 血清叶酸: 正常
  • 活检,免疫荧光: 炎性浸润,无恶性肿瘤证据 更多

窦道

通常无症状;有牙外伤史、感染史或者未经治疗的牙病史。

表现为单个溃疡形丘疹,常伴明显引流物,牙齿明显断裂或修复,上颌牙龈是最常受累的部位;窦道(龈脓肿)

  • 窦 腔X 光检查: 根尖暗影,窦道
  • 口内根尖片: 根周射线透射影
  • 牙齿活力检查: 无活力反应

口腔疼痛;原发性感染可能出现的前驱症状包括发烧、不适、肌肉痛、食欲不振、吞咽困难、头痛等;复发或继发性感染可能出现瘙痒或灼热等前驱症状;发病前可能有创伤史(例如:注射、热灼伤)

原发性感染:累及所有口腔黏膜组织的广泛疱疹;可伴淋巴结肿大;牙龈呈特征性炎性改变(充血和水肿)。复发性感染:局限性疱疹,有疼痛,仅限于角化黏膜,没有全身症状和体征。

  • 无: 临床诊断
  • HSV PCR: 病毒DNA检测阳性
  • 病毒培养: 检测到病毒 更多

疱疹性咽峡炎

任何年龄都可能感染,但是多见于5岁以下儿童;前驱症状包括发烧、不适、头痛,也可出现颈背部疼痛

特征性病损是1~2mm的灰白丘疹或水疱样病损,累及咽前柱(舌腭弓)、软腭、悬雍垂和扁桃体;一般在7天内 消退

  • 无: 临床诊断
  • 病毒培养: 检测到病毒 更多

可能会有短暂的前驱症状:低热、不适、咳嗽、厌食、腹痛以及口腔烧灼痛;多见于10岁以下儿童

2~8mm大小的非特异性疱疹,破溃后形成周缘充血的黄灰色溃疡,最常累及腭、舌和颊黏膜;皮肤病损为2~3mm大小的丘疹,主要累及手和脚;一般在10天内消退

  • 无: 临床诊断

罕见

病史
查体
首要检查
其他检查

医源性创伤(在临床或牙科的治疗过程中发生)

病损的发生与临床或牙科治疗有时间关联性;许多病例在操作时并不明显,直到局部或者全身麻醉结束,患者恢复知觉后才发现;创伤的来源包括器械性损伤(比如:牙钻、激光、电刀、刀片)和物理性损伤(比如:新安放的矫治器、支托和托槽)。

病损表现为局限性的水肿、红斑或溃疡,部位与创伤因素相符。

  • 无: 临床诊断

自我伤害

如果患者存在易感因素,应高度怀疑自伤行为的存在。这些易感因素包括遗传病(例如:Lesch-Nyhan综合征、Cornelia de Lange综合征、Tourette综合征、家族性自主神经功能异常、先天痛觉缺失综合征、XXXXXY综合征、XXY综合征、三体综合征)、精神病(孟乔森综合征)、脑炎、昏迷、延髓性麻痹、自闭症和发育迟缓。患者的自伤行为可以是无意识的(如脑炎患者),也可以是强迫性的(如精神病患者),复发性

反复发作的非特异性口腔溃疡;最常累及舌部、颊部和嘴唇。

  • 无: 临床诊断

女性易患该病;患者此前可能有节食和/或酗酒、贫血史,也可能有肠道吸收功能失调病史(例如:克罗恩氏病、乳糜泻、溃疡性结肠炎);全身症状和体征包括苍白、疲乏、不适、呼吸急促、头痛、易怒。

累及舌部的慢性溃疡(舌炎)、口角炎、黏膜苍白、心动过速

  • 全血细胞计数和外周血涂片: 红细胞压积低、血红蛋白低、小细胞低色素性贫血
  • 血清铁:
  • 血清铁蛋白:

患者此前可能有贫血、节食和/或酗酒史,也可能有肠道吸收功能失调病史(例如:克罗恩氏病、乳糜泻、溃疡性结肠炎);全身症状和体征包括苍白、疲乏、不适、口腔烧灼感、感觉异常、抑郁和精神病。

慢性、非特异性黏膜溃疡;牛肉舌;口角炎

  • 血清叶酸:

患者此前可能有贫血、节食和/或酗酒史,也可能有肠道吸收功能失调病史(例如:克罗恩氏病、乳糜泻、溃疡性结肠炎);全身症状和体征包括苍白、疲乏、不适、口腔烧灼感、感觉异常、抑郁和精神病。

慢性、非特异性黏膜溃疡;牛肉舌;口角炎

  • 血清维生素 B12:

患者此前可能有贫血、节食和/或酗酒史,也可能有肠道吸收功能失调病史(例如:克罗恩氏病、乳糜泻、溃疡性结肠炎);症状为疲乏、瘀斑、牙龈肿胀出血。

牙龈水肿、出血和溃疡;继发细菌感染;牙齿松动

  • 血清维生素C:

慢性溃疡性口炎

急性或者慢性口腔疼痛;可并发皮损

口内主要累及舌、颊黏膜和牙龈

  • 活检,免疫荧光: 针对△Np63α蛋白的循环和组织结合的自身抗体

急性或者慢性口腔疼痛;可伴发皮肤或眼部病损;可伴发恶性肿瘤

单个或者多个大小不一的不规则溃疡;最常见于颊黏膜、舌部和腭部;鼻咽部或者食管壁上也可出现病损;尼氏征阳性;可能出现完整的大疱

  • 活检,苏木素和伊红染色: 提示天疱疮的病理表现:上皮、真皮和基底细胞改变;寻常型天疱疮(PV)中,基底细胞失去了对邻近的角质形成细胞的粘附,但依然与基底膜保持着连接,呈墓碑状外观;在副肿瘤性天疱疮,基底细胞呈墓碑状外观。 更多
  • 活检,免疫荧光: PV和副肿瘤性天疱疮:基底层上方的角质形成细胞表面可见IgG和(或)C3呈线状沉积。 更多
  • 血清桥粒芯蛋白1和3: 桥粒芯蛋白3的升高与黏膜PV有关,桥粒芯蛋白1的升高与皮肤PV有关。[23][26]

急性或慢性口腔疼痛;可能并发眼部病损(结膜炎、睑球黏连)和皮肤病损

松弛性大疱;不规则糜烂和溃疡;常见于牙龈、颊黏膜、舌部和腭部;牙龈火红、萎缩、易碎(剥脱性龈炎);尼氏征阳性

  • 活检,免疫荧光: 基底膜区 IgG和(或)C3呈线状沉积。 更多
  • 酶联免疫吸附法,针对BP180和BP230的血清自身抗体: [26]

线状 IgA 大疱性皮肤病

急性或慢性口腔疼痛;可能伴有结膜炎以及并发的皮损;通常分布于躯干和四肢

典型病损外观呈串珠样(荨麻疹样斑块,周围被小疱环绕);松弛性大疱;不规则糜烂和溃疡;常见于牙龈、颊黏膜、舌部和腭部;牙龈看起来火红、萎缩、易碎(剥脱性龈炎);尼氏征阳性

  • 活检,免疫荧光: 基底膜区 IgA和(或)C3呈线状沉积。 更多

急性或者慢性口腔疼痛;可能伴有眼部症状(结膜炎,睑球粘连)及并发的皮损

松弛性大疱;不规则糜烂和溃疡;常见于牙龈、颊黏膜、舌部和腭部;牙龈看起来火红、萎缩、易碎(剥脱性龈炎);尼氏征阳性;严重病例可能会出现瘢痕形成、张口受限及舌粘连等后遗症。

  • 活检,免疫荧光: IgG、C3或者两者线状沉积于基底膜区 更多

口腔苔藓样反应

急性或慢性口腔疼痛;具有可识别的诱因;发病与药物、口腔卫生产品或修复材料的更换有时间关联性;去除诱因后病损可消退,但可能需要数月时间。

多发性病损呈双侧对称性分布的网纹(线状、丘疹状、斑块状)、萎缩或溃疡损害,可单独出现,也可同时出现;总是存在典型的花边样白纹损害(Wickham纹);非对称性局限性病损高度提示接触性过敏反应

  • 活检,组织病理学: 上皮浅层T淋巴细胞带状浸润;基底细胞液化;上皮细胞分化正常 更多

抗骨质疏松药物相关性颌骨坏死(ARONJ)

使用过或正在使用抗骨质疏松药物;许多病例发病前有口腔外伤史(例如:牙槽手术);疼痛是常见症状;长时间接受强效含氮双膦酸盐疗法的肿瘤患者风险最高;使用低剂量抗骨质疏松药物(例如:骨质疏松症的预防用药)的患者患病的风险要低得多。

单处或者多处黏膜溃疡,可见裸露的死骨;下颌骨比上颌骨更易受累。

  • 无: 临床诊断

化学制剂/药物

发病与漱口液、局部药物或消毒剂的使用有时间关联性(例如:漱口水使用过量、将阿司匹林药片直接放在颊部);近期接受过或者正在接受癌症化疗,化疗方案中含有可影响黏膜正常增殖和修复的药物(例如:烷化剂、影响DNA合成的抗代谢药、蒽环类药物、铂类药物、长春碱类和紫杉烷类药物)

局部水肿、充血或溃疡,部位与刺激来源相符;如果是化疗药物引起的,病情可能会更严重

  • 无: 临床诊断

典型表现是突然发作的口唇部溃疡,伴或不伴皮损;可能会复发;需要彻底查询发病前的药物和毒物接触史、传染病史和疫苗接种史。

轻型多形红斑:主要是皮肤靶形红斑,对称分布,好发于伸侧表面,受累面积小于体表总面积的10%,轻度口腔糜烂和溃疡;重型多形红斑:皮肤病损相似,但更广泛、病情更重,口腔黏膜常被累及,受累面积小于体表总面积的10%。

  • 无: 临床诊断

典型表现是突然发作的口唇部溃疡,伴或不伴皮损;可能出现眼部和/或生殖器病损;可能会复发;需要彻底查询发病前的药物和毒物接触史、传染病史和疫苗接种史;全身症状和体征包括苍白、疲乏、不适、呼吸急促、头痛、易怒。

斯-约综合征:与重型多形红斑相比,皮肤累及范围更广、病情更重,可见不典型的扁平靶型损害,多处黏膜受累,可有心动过速;中毒性表皮坏死松解症:皮肤病损广泛(体表面积的10%~≥30%受累),病损界限不清,伴有大面积表皮剥脱,黏膜损害与斯-约综合征相似,可有心动过速。

  • 无: 临床诊断
  • 活检,组织病理学: 角质形成细胞凋亡,皮肤的表皮层从真皮层剥离

坏死性涎腺化生

罕见;有外伤史或者有化学或者生物制剂的暴露史

边缘坚硬的深大溃疡,位于硬腭或者软腭

  • 活检,组织病理学: 腺泡凝固性坏死,导管鳞状化生

好发年龄为20-40岁;可有家族史

口腔溃疡、葡萄膜炎、生殖器溃疡;口腔溃疡通常位于颊黏膜、牙龈、唇部、软腭和咽部。

  • 针刺试验: 在48小时内形成脓疱

周期性发热综合征

较少见;包括口腔和生殖器溃疡、软骨炎(MAGIC)综合征、周期性发热、阿弗他性口炎、咽炎及颈淋巴结肿大(PFAPA)综合征以及肿瘤坏死因子受体相关性周期热综合征(TRAPS)

阿弗他样溃疡,伴发热、咽炎和淋巴结肿大

  • 无: 临床诊断
  • 全血细胞计数 (FBC): 可能显示白细胞减少

罕有;外周关节炎;轴关节炎。

阿弗他样溃疡伴大关节炎(如:膝关节炎),眼部炎症(结膜炎和葡萄膜炎)及尿道炎。

  • 血沉 (ESR): 增高
  • C 反应蛋白(CRP): 增高
  • HLA-B27: 阳性或阴性

常见疲乏、发热和体重减轻等全身症状。

口腔病损与皮肤病损同时发作,病损表现为红斑,中央萎缩或溃烂,周围被细小的放射性白色条纹所包围;溃疡中央偶尔会出现细小的白色斑点;溃疡易出血;皮肤病损可呈蝴蝶状

  • 全血细胞计数 (FBC): 贫血、白细胞减少、血小板减少;全血细胞减少罕见
  • 抗核抗体: 阳性
  • 双链DNA: 阳性
  • Sm抗原: 阳性
  • 活化PTT: 在有抗磷脂抗体的患者中可能会延长

头痛;咀嚼暂停;头皮触痛;急性视力丧失;舌动脉受累时可能会导致舌缺血和溃疡

受累部位溃疡性坏死;口腔内最常被累及的部位是舌头

  • 活检,免疫荧光: 内弹性膜断裂伴来自动脉壁的炎性浸润,可出现或者不出现巨细胞。
  • 血沉: 增加
  • 血清 CRP: 增加

非特异性症状:疲乏、困倦、食欲不振、发热、盗汗;上呼吸道症状(例如:鼻腔分泌物过多、过敏性鼻炎、鼻衄、口腔或者鼻部溃疡、咳嗽、耳痛、耳炎、发热)

布满瘀点(草莓样)的增生性牙龈炎;;破坏性溃疡,可蔓延至腭部

  • 活检,免疫荧光: 多核巨细胞,假上皮瘤样增生,微脓肿
  • 抗中性粒细胞胞浆抗体: 酶免疫法检测胞浆型ANCA(cANCA,免疫荧光检查时呈胞浆分布)结合阳性蛋白酶3抗体;酶免疫法检测核周型ANCA(pANCA,免疫荧光检查时呈核周分布)结合阳性髓过氧化物酶抗体。

有造血干细胞移植病史

口腔特征与扁平苔藓(苔藓样变)、舍格伦综合征(口干症)和硬皮病(口腔纤维化、活动度减小)相似

  • 无: 临床诊断

坏死性溃疡性牙龈炎

近期出现的牙龈疼痛;牙齿“无感觉”;常见的易感因素(加班、过度饮酒、不良饮食);吸烟者;对治疗反应快

特征性火山口样牙龈溃疡,牙龈呈刀切状;自发性牙龈出血;可能有恶臭,假膜形成;发热;不适感;下颌下淋巴结肿大

  • 全血细胞计数 (FBC): 正常
  • 血清 HIV 快速检测: 阳性或阴性

确认或疑似有可能暴露于传染源的高危行为;可能有流感样症状;不适感较轻微

一期梅毒:口腔硬下疳,表现为单发的无痛性溃疡,质地较硬,持续3~7周,愈合后无瘢痕形成;最可能累及的部位是嘴唇、舌、口角、牙龈、腭部和扁桃体;常见淋巴结肿大。二期梅毒:黏膜斑块,表现为形状不规则的表浅斑块或溃疡,边缘充血发红;病损表面可见灰白坏死性膜;蜗牛迹样外观;并发皮疹;生殖器病损。三期梅毒:可有局部的破坏性肉芽肿(树胶肿)或梅毒性舌炎,伴黏膜萎缩

  • 血清梅毒螺旋体酶免疫测定: 阳性

确认或疑似有可能暴露于传染源的高危行为;近期有发热、恶寒、不适;生殖器受累(尿痛、尿道分泌物)

多处非特异性的鲜红色溃疡;表面可覆盖白色假膜;可伴有淋巴结肿大

  • 培养: 巧克力琼脂培养呈阳性 更多

口腔疼痛;确认或者疑似存在潜在的免疫缺陷性疾病;高风险人群(例如:无家可归者、被收容者、静脉注射吸毒者);发烧、不适、疲乏、盗汗、厌食、慢性咳嗽和/或咳痰

疼痛性肉芽肿性溃疡;可出现淋巴结肿大;病损可表现为局部破坏性损害,与鳞状细胞癌相似;常见的发病部位为舌、腭部、颊黏膜和唇

  • 痰涂片: 抗酸杆菌呈阳性。
  • 活检标本培养: 阳性 更多

局限性口腔疼痛;如果为原发性水痘-带状疱疹病毒感染,可同时存在播散性皮肤损害;复发性或继发性水痘-带状疱疹病毒感染一般与免疫抑制性疾病或先天免疫功能下降有关

原发性感染:口腔疼痛性疱疹较少见;复发性或继发性水痘带状疱疹病毒感染表现为疼痛性小疱疹,通常融合成不规则的浅糜烂面

  • 无: 临床诊断
  • VZV PCR: 病毒DNA检测阳性
  • 病毒培养: 检测到病毒 更多

患者通常处于免疫抑制状态;发烧、不适、咽喉痛

口腔病损通常很轻微;溃疡位于口咽后部;可伴淋巴结肿大

  • 全血细胞计数 (FBC): 免疫功能正常的患者:不典型淋巴细胞增多;移植或者免疫力低下的患者:贫血、白细胞减少或者血小板减少;新生儿:血小板减少
  • 血液和其他体液培养: 阳性
  • 活检,组织病理学: 阳性

免疫抑制状态,例如:HIV感染、未控制的糖尿病或晚期恶性肿瘤

溃疡较深,最常累及舌、腭和上颌牙槽突;较少累及牙龈;鼻窦感染导致的腭穿孔也比较常见;口腔溃疡、鼻窦炎或面部蜂窝织炎

  • 活检,组织病理学: 真菌微生物阳性
  • 全血细胞计数 (FBC): 中性粒细胞减少、淋巴细胞减少
  • 抗原检测: 真菌微生物阳性

免疫抑制状态,例如:HIV感染、未控制的糖尿病或晚期恶性肿瘤

溃疡较深,最常累及舌、腭和上颌牙槽突;较少累及牙龈;鼻窦感染导致的腭穿孔也比较常见;带有坏死性溃疡性基底的黄色或黑色病损,一般位于腭部或舌后份

  • 活检,组织病理学: 真菌微生物阳性
  • 组织真菌染色: 菌丝阳性
  • 组织真菌培养: 真菌微生物阳性
  • 抗原检测: 真菌微生物阳性

免疫抑制状态,例如:HIV感染、未控制的糖尿病或晚期恶性肿瘤

溃疡较深,最常累及舌、腭和上颌牙槽突;较少累及牙龈;鼻窦感染导致的腭穿孔也比较常见;可能出现慢性结节状、硬结状或颗粒状肿块和溃疡,可有组织破坏伴骨质侵蚀。主要累及的部位是黏膜、舌、腭和牙龈。

  • 活检,组织病理学: 真菌微生物阳性
  • 组织真菌染色: 真菌微生物阳性
  • 组织真菌培养: 真菌微生物阳性
  • 抗原检测: 真菌微生物阳性

免疫抑制状态,例如:HIV感染、未控制的糖尿病或晚期恶性肿瘤

溃疡较深,最常累及舌、腭和上颌牙槽突;较少累及牙龈;鼻窦感染导致的腭穿孔也比较常见;单处或多处黏膜溃疡、无蒂突起,肉芽肿性病损或疣状病损

  • 活检,组织病理学: 真菌微生物阳性
  • 组织真菌染色: 真菌微生物阳性
  • 组织真菌培养: 真菌微生物阳性
  • 抗原检测: 真菌微生物阳性

副球孢子菌病

主要发生在中南美洲;一般累及肺、皮肤黏膜或呈全身播散性;口腔病损常见,大部分是来自感染痰液接种的继发性病损

口腔损害较常见,一般表现为口腔溃疡性肉芽肿,可累及口腔的任何部位。

  • 活检,组织病理学: 真菌微生物阳性
  • 组织真菌培养: 真菌微生物阳性

严重疲乏;发热;不适,咽喉痛

口腔病损通常很轻微;溃疡位于口咽后部;可伴淋巴结肿大

  • 全血细胞计数 (FBC): 淋巴细胞增多以及非典型淋巴细胞增多
  • EBV-特异性抗体: EBV-特异性抗体呈阳性:包括病毒衣壳蛋白抗原的IgG 抗体(IgG-VCA)和IgM抗体(IgM-VCA)以及针对EBV核抗原的IgG抗体(IgG-EBNA)

危险因素暴露史,这包括香烟、酒精或其他被认可的危险因素(HPV感染、饮食差、免疫抑制状态等);口腔烧灼痛;疾病晚期的症状:出血、牙齿松动、难以佩戴假牙、构音障碍、吞咽痛以及出现颈部肿块。

非特异性白色、红色或者红白色黏膜改变,伴或不伴溃疡;常累及的部位包括舌腹外侧缘,口底和软腭

  • 活检: 恶性改变

唾液腺恶性肿瘤(黏液表皮样癌和腺样囊性癌)

快速生长或者突然急剧生长;疼痛、神经受累

病损比较坚硬,呈结节性,可固定于周围组织,常常难以确定边界。

  • 活检,组织病理学: 存在恶性细胞

发热、盗汗、体重减轻、不适、食欲不振、皮肤红色斑块、皮肤剧烈瘙痒,常累及腿/脚

恶病质、淋巴结肿大(颈部和锁骨上淋巴结最常见,但也可见于腹股沟和腋下淋巴结)

  • 淋巴结活检: 异常淋巴细胞,检查结果取决于具体的疾病 更多

免疫力下降病史(例如:HIV病史);皮肤病损通常是无痛无痒;口腔病损可发生出血、溃烂,影响咀嚼、言语和吞咽

皮肤病损呈丘疹样、结节样、斑块样、大疱样或霉菌样生长,伴有皮肤溃疡和继发性感染;病灶多发,呈非对称性分布,颜色(粉红、红色、紫色、棕色或者蓝色)和大小不一(直径从几毫米到几厘米);陈旧性病损可硬化(木头状)和过度角化;口腔病损可累及硬腭、牙龈和舌背,表现为颜色和大小不一的斑疹、丘疹、结节和外生性肿块;晚期病损可因咀嚼外伤和继发感染发展成溃疡;淋巴结肿大

  • 皮肤活检: 特征性的非典型梭形细胞 更多
  • HIV 检查: 若为艾滋病相关的卡波西肉瘤,则呈阳性

早期无症状,晚期可出现牙松动、出血、溃疡和疼痛。

口腔内有色或无黑色素的(白色、红色或者黏膜着色)斑片状病损,大小不一(1 mm到≥1 cm);主要累及腭部和上颌牙龈。

  • 活检: 存在恶性细胞

使用此内容应接受我们的免责声明